副作用に関するものが多かったので、まずそれから話をする。

事前にいただいた質問で、副作用に関するものが多かったので、まずそれから話をする。
比較的副作用が軽いといわれるイマチニブだが、
「再発予防」と「再発」された方で副作用のために「飲める割合」が異なる。
「再発」された方で「飲めない」のは5%程度。「再発予防｣の方は3割程度が「飲めない」。
再発予防。。。強い副作用だったらがんばらなくてもよい(手術で治っているかもしれない)
グリベックは副作用が弱いとはいうが胃がんのＴＳ1と同じくらいの3割の方が飲めない
再発。。。絶対に飲んでいただかなくてはならない
浮腫。。。自覚の有無に関わらずほとんどの方が出る。服用しているかどうかのサインになるぐらい
利尿剤。。。長い間使うのはよくない（腎機能に悪影響）ので、どうしても必要な場合に使う
吐き気。。。人により非常に差がある
どうしても我慢できないという理由で服用できない人もいる
対処。。。①4乗から3錠へ→②1日3錠を好きな時間に飲む。夜寝る前でも可。
一番いい方法（飲み方）は人それぞれ。とにかく飲むこと。
皮膚障害。。。抗ヒスタミン剤やステロイド剤
症状があったら早めに受診、休薬の場合もある
骨髄抑制（白血球・血小板の減少）。。。それほど心配はない
痙攣-温める、漢方、痛み止め、シップで対処。トニックウォーターもよさそう（確証はないが）
皮膚がもろくなるとの声もある
声がかすれる、涙が出る。
爪が弱くなる。。ネイルオイルで保湿するとよい。。爪はいつも目に入るのでとても気になる
スニチニブ治療と副作用
服用方法日本での最初の臨床試験の結果、「50ｍｇを4週間服用し2週間休む」やり方がよいとされた。
投与量を安易に少なくすると効くものも効かなくなる。4カプセルでは効いたが3カプセルでは効かなかった例あり。
副作用
医師や看護師に対し勧めている対処法の考え方を紹介する。
服用後1週間で血小板が半減した例
この場合、1週間休薬する。その後もまだ1週間下がり続ける。
体内残存グリベックは体内の血中濃度が半分になるのに半日強かかる（体の中から抜けていくのに17時間かかる）
スーテントは、5日～1週間も体に残る。
グリベックはやめてから1日で半減するが、スーテントは全く減少せず、やめてからも1週間飲み続けているようなもの。
→1週間先を見通して服用する
グリベックと異なり体内に残る　＝　前向きに言えば効果が持続、逆に言えば副作用が強い
スニチニブ治療と副作用
服用方法日本での最初の臨床試験の結果、「50ｍｇを4週間服用し2週間休む」やり方がよいとされた。
投与量を安易に少なくすると効くものも効かなくなる。4カプセルでは効いたが3カプセルでは効かなかった例あり。
副作用
医師や看護師に対し勧めている対処法の考え方を紹介する。
服用後1週間で血小板が半減した例
この場合、1週間休薬する。その後もまだ1週間下がり続ける。
体内残存グリベックは体内の血中濃度が半分になるのに半日強かかる（体の中から抜けていくのに17時間かかる）
スーテントは、5日～1週間も体に残る。
グリベックはやめてから1日で半減するが、スーテントは全く減少せず、やめてからも1週間飲み続けているようなもの。
→1週間先を見通して服用する
グリベックと異なり体内に残る　＝　前向きに言えば効果が持続、逆に言えば副作用が強い
休薬判断副作用が強く「もう限界」という前の段階で止めることが必要。
グリベックは止めれば副作用の症状もすぐ止まるが、スーテントは止めても1週間続くので限界まで
飲むべきではない。
副作用は多くは2週間目から目立って出て来る。2週間で手の痛み、黄変、手の皮のめくれ、血圧上昇等、
様々な変化が出る。
ハンドフット（手足症候群）などでも、Ｇrade2(我慢できるが症状は出ている副作用の状態)で
「痛くなったら休む」
製薬会社の考え方とは異なり「痛くなったら休薬する」「問題があったら、辛かったら1回休みを入れる」
のが澤木先生のやり方。
最低でも3カプセル（37.5mg）を堅持しつつ飲み方の工夫で対処するようにしている。
症状例手足症候群・・・圧がかかる箇所に症状・変化が出る。家事等に支障はあるかもしれないが薬を塗って手袋をオススメしている。
血圧・・・グリベックは大きな影響出ないが、スーテントは要注意。自己測定し主治医に状況を伝えてほしい。
甲状腺機能低下、味覚異常、口内炎、嗄声、浮腫、心機能低下、歯肉炎、その他・・・。
休薬で治るので、どんな副作用が出るのかを知っておいてもらえばいい
ＱＴ延長・・・心電図で異常が出ることがある（突然死のリスクあり）。定期的（12週ごと）に心電図をチェックするようにしている。
左室収縮機能。心臓が血液を送り出すポンプとしての機能をチェックするために超音波検査も必要。
症例①
97年に「平滑筋肉腫」との診断受け手術。当時はＧＩＳＴとの認識なし。
その後、再発なく、5年間で経過観察を終了。
2006年1月健診で肝機能異常。その際のＣＴではかなり大きな部分を占める腫瘍を発見。
その後、ＧＩＳＴ診断（多発肝転移再発）、グリベックで治療開始。
2009年耐性。単発肝転移再発。スーテント移行～現在も治療中。
10年以上前のことでやむをえないが、最初にＧＩＳＴと診断されなかった。
胃がんに準じて5年で経過観察終了。原発腫瘍は7～8cmで核分裂像数も5未満程度の比較的悪性度の
高くないＧＩＳＴ。
5年以上経過後の再発。5年間のフォローアップだったが、もう少し長く見ていく必要があったかと思う。
肝臓にのみに多発転移。。。1個だけだったら手術できたが多発だったのでイマチニブ服用
単発肝転移。。。単発なので手術でもいい？この方の場合、グリベックにより抑えられている他の腫瘍がある
全部取れるなら手術もいいが、ひとつしか取れない場合、手術する意味はあるのか？との議論の結果、薬物治療に。
スニチニブ選択はベストと思うが、病院によっては判断が異なる場合もあり得る。
症例②
高齢（80歳代）の男性。小腸原発。
10年ほど前に手術。3年後に腹膜に再発。その翌年に再々発しイマチニブ治療開始。
5年間投与後に再発。肝臓、腹膜に新病変を発見。
スニチニブ　50mgで治療開始。
Grade2（手足に痛み）が出たため、休薬。
2コース目は減量（37.5mg）して開始。心臓のポンプ機能が56→50へ低下。
3コース目でポンプ機能が45まで低下。この時点で休薬。
37,5mgでもハンドフット（手足の痛み）があり日常生活に支障のある状態が続き1週間休み。
ハンドフットは改善するも、心臓機能は回復していない状態のため、次コースを検討の結果、
心臓と消化器の医師で様子見ながら、さらに37.5mgで治療を継続。
しかし、ハンドフットが出てきたこと、血小板が下がってきたことから、2カプセル（25mg）へ減量。
37.5mgを維持するのか、減量して「4投2休」のペースを守るのか検討。
心臓の問題もあるため、「4投2休」ペースを堅持して減量を選択。
心臓はよくなったが、病変はコントロールがきかなかった。
最終的には、37.5mgに戻して、「4投2休」のスケジュールをやめた。
この症例でわかったこと
・高齢でも治療は可能ということ
・当初は心毒性も考慮し「量ではなくスケジュール」を守ったが、結果的には出来る限り「量を堅持」すべきであること
37.5mgという量は堅持し、スケジュールは何れでもよいとの考えで治療中である。
全てに当てはまるわけでは訳ではないが、この結果からも、37.5mgの継続で現在外来の方への治療を行なっている。
投与量と治療期間のバランスを取りながら、副作用をうまくマネジメントすることが最も大事であると考えている。
イマチニブ800ｍｇ。
24名での治療で最も縮小が見られても11％程度。しかも保険適用外。
塞栓術例効くときはよく効くこともあるが、難しいこともある。
放射線治療例
放射線治療後にスニチニブ投与の治療例。効果が出た例もある。
これから治験が始まる予定の薬剤の詳細をどこまで話してよいのかわからない。
ソラフェニブによく似た改良版というような薬の臨床試験が今後、3月～4月から始まる。
全国で数施設が参加。大阪、東京、名古屋、九州等主要都市で。
グリベック、スーテントが効かなくなった方に対する臨床試験。
プラセボ（偽薬）も使って実施される。偽薬により調子が悪くなったらその時点で効果のある薬に変える治験デザイン。
詳細については、各施設に聞いていただいた方がよい。
関西地区は警察病院、四国・中国は四国がんセンター、九州、東京、静岡・・・。
治験については話し辛い面もある。ご理解をいただきたい。

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