腎炎症例研究 31 巻 2015 年 ステロイドと免疫抑制剤により長期的にコントロール良好であった Immunotactoid Glomerulopathy の一例 葉 末 亮 星 野 純 一 濱之上 哲 山 内 真 之 高 市 憲 明 乳 原 善 文 諏訪部 達 也 住 田 圭 一 三 瀬 広 記 早 見 典 子 平 松 里佳子 長谷川 詠 子 澤 直 樹 藤 井 丈 士 1 病理コメンテータ 山 口 裕 2 城 謙 輔 3 値不明） ，Alb：3.4，T-Chol：249 であり，精査 加療目的に当科紹介受診され，3 月 15 日に入院 Immunotactoid glomerulopathy について 概 念：電顕で，糸球体の細胞外基質にアミ された。 ロイド染色陰性の細線維の沈着を認める，とい 既往歴：特記事項なし う特徴を有する腎炎。1977 年に最初に報告さ 内服薬：なし 嗜 好 品： 飲 酒： 機 会 飲 酒， 喫 煙：30 本 / 日 × 10 年 れた。細線維は細管様構造をとる。 頻 度：全腎生検検体の 0.06 〜 0.1% であり， FGN の 1/10 程度 1，2） アレルギー：なし 発症年齢：一般に中高齢が多いとされるが， 10 歳で発症した症例の報告もある 3）。明らかな 家族歴：父：心疾患 入院時現症：身長 167.6cm，体重 69.0kg，体 温 35.9℃，血圧 116/78 mmHg，脈拍 66/min 整， 男女差はない。 症 状：蛋白尿はほぼ全例にみられる。ネフ 頭頚部：眼瞼結膜蒼白なし，眼球結膜黄染なし， ローゼ症候群をきたしていることもまれではな 頚部リンパ節腫脹・圧痛なし，胸部：心音・呼 い。 吸音異常なし，腹部：平坦・軟・圧痛なし，腸 蠕動音→，四肢：下腿浮腫なし 1）Kidney Int 2003；63：1450-1461 2）J Am Soc Nephrol 2008；19：34-37 3）Nephrol Dial Transplant 1996；11：837-842 症 例 症 例：43 歳男性 現病歴：健診などで血尿・蛋白尿を指摘され たことはなかった。1996 年（26 歳）頃より下 腿浮腫，全身倦怠感を認め 1999 年（29 歳）に 前医を受診した。その際，尿蛋白（3+） （定量 虎の門病院 腎センター （1 同病理部 山口病理組織研究所 Key Word：Immunotactoid Glomerulopathy （2 （3 東北大学大学院医学系研究科 病理病態学講座 ― 100 ― 第 61 回神奈川腎炎研究会 表 1．検査時所見 WBC RBC Hb Ht Plt TP Alb UN Cr UA Na K Cl Tchol TG 7500 /μl 429x104 /μl 14.1 g/dl 40.6 % 23.2x104 /μl 5.1 g/dl 2.5 g/dl 19 mg/dl 0.8 mg/dl 4.8 mg/dl 141 mmol/l 4.2 mmol/l 108 mmol/l 263 mg/dl 146 mg/dl CRP ESR IgG IgA IgM CH50 C3 C4 抗核抗体 抗DNA抗体 抗Sm抗体 クリオグロブリン APTT PT HBsAg 0.0 7 814 359 198 42 62.9 29.3 陰性 陰性 陰性 陰性 36.5 98.5 （-） mg/dl mm/h mg/dl mg/dl mg/dl U mg/dl mg/dl sec % HCVAb （-） 梅毒定性 （-） 免疫電気泳動 M蛋白（-） 血液 M蛋白（-）/BJP（-） 尿 尿検査 1.020 比重 pH 6.5 尿蛋白 （4+） 3.38 g/day 尿潜血 （±） RBC 1-5 /HPF WBC ＜1 /HPF NAG 9 IU/day 111μg/day β2MG 図3 図1 図2 ― 101 ― 腎炎症例研究 31 巻 2015 年 表 2．検査所見（2003 年 10 月 腎生検 2 回目） 身長168.0cm，体重68.0kg 体温36.5℃，血圧110/70 mmHg，脈拍61/min整 WBC RBC Hb Ht Plt TP Alb UN Cr UA Na K Cl 9000 /μl 402x104 /μl 13.6 g/dl 40.6 % 21.3x104 /μl 6.6 g/dl 3.1 g/dl 14 mg/dl 0.7 mg/dl 5.0 mg/dl 142 mmol/l 4.0 mmol/l 106 mmol/l Tchol TG CRP ESR IgG IgA IgM CH50 C3 C4 クリオグロブリン HBsAg HCVAb 185 131 0.1 2 886 260 108 36 86 15 陰性 （-） （-） mg/dl mg/dl mg/dl mm/h mg/dl mg/dl mg/dl U mg/dl mg/dl 梅毒定性 （-） 免疫電気泳動 M蛋白（-） 血液 M蛋白（-） 尿 尿検査 1.023 比重 pH 5.5 尿蛋白 （1+） 0.55 g/day 尿潜血 （-） RBC 1-5 /HPF WBC 1-5 /HPF 図5 図4 ― 102 ― 第 61 回神奈川腎炎研究会 図6 図8 図7 図9 表 3．検査所見（2013 年 8 月 腎生検 3 回目） 身長167.8cm，体重65.0kg 体温36.4℃，血圧115/79mmHg，脈拍71/min整 内服薬：PSL1mg/隔日，CyA50mg/日，ロサルタン50mg/日 WBC RBC Hb Ht Plt TP Alb UN Cr UA Na K 8500 /μl 449x104 /μl 15.2 g/dl 44.1 % 18.9x104 /μl 7.2 g/dl 3.8 g/dl 20 mg/dl 0.72 mg/dl 4.8 mg/dl 140 mmol/l 4.5 mmol/l Cl Tchol TG CRP ESR IgG IgA IgM CH50 C3 C4 103 mmol/l 199 mg/dl 97 mg/dl 0.0 mg/dl 10 mm/h 1072 mg/dl 360 mg/dl 99 mg/dl 45 U 81 mg/dl 15 mg/dl ― 103 ― 免疫電気泳動 M蛋白（-） 血液 M蛋白（-） 尿 尿検査 1.010 比重 pH 7.0 尿蛋白 （1+） 0.85 g/day 尿潜血 （±） RBC 1-5 /HPF WBC 1-5 /HPF 腎炎症例研究 31 巻 2015 年 図 10 図 13 図 11 図 14 まとめ 26 歳で発症し，29 歳時より PSL50mg より開 始し，その後 CyA，ARB を併用することで蛋 白尿は軽減し，43 歳時まで腎機能の保持が得 られている。 治療開始 4 年目で行った腎生検では光顕上 spike 様 の 係 蹄 壁 病 変 を，IF で は IgG，C3， IgG1，κの優位沈着を認め膜性腎症的であっ た。 電顕上は細管構造を持つ平行な細線維構造を 認め，immunotactoid glomerulopathy と診断した。 図 12 ― 104 ― 第 61 回神奈川腎炎研究会 従来の報告では上皮下か内皮下かに分類されて 報告されてきた 1，2） 討 論 が，本症のような基底膜内 の沈着物を示す例の報告 も少なくない。 治療 14 年後に施行された再生検では前回と 座長 それでは，本日最終の演題になります。 3） 同様の沈着物が確認されたが，一方で細線維構 「ステロイドと免疫抑制剤により良好な経過を たどった若年発症 immunotactoid glomerulopathy 造を伴わない沈着物を上皮下に認めた。 の 1 例」，虎の門病院腎センター葉末先生，よ 1）Kidney Int 2002；62：1764-1775 葉末 よろしくお願いします。「ステロイドと 2）Nephrol Dial Transplant 2012；27：4137- 免疫抑制剤によって，長期的にコントロール が良好だった immunotactoid glomerulopathy の 1 ろしくお願いします。 4146 例」について発表させていただきます。 まず，immunotactoid glomerulopathy について 3）Kidney Int 2003；63：1450-1461 です。電顕において，糸球体の細胞外基質に， アミロイド染色陰性の細線維の沈着を認める 特徴を有する腎炎で，1977 年に最初に報告さ れています。また，細線維は腺管様構造を取 ることが特徴とされておりまして，全人生検 検体の 0.06 から 0.1% とかなり頻度の低い疾患 でありまして，同様の分類になります fibrillary glomerulonephritis の約 10 分の 1 程度といわれて おります。 発症年齢は，一般に中高年が多いとされるの ですけれども，報告によりましたら 10 歳で発 症した少年の報告もありまして，明らかな男女 の差は見られておりません。 症状としては，蛋白尿がほぼ全例に認められ まして，ネフローゼ症候群を来していることも まれではない疾患です。 症例に写らせていただきます。症例は 43 歳 の男性です。これまで，健診などで尿所見の異 常を指摘されたことはありませんでした。26 歳ごろから下腿の浮腫，全身倦怠感を認めまし て，1999 年に前医を受診されました。その際 に尿蛋白が 3+，アルブミンが 3.4，トータルコ レステロールが 249 あり，精査加療目的に当科 紹介受診されまして，3 月 15 日に入院されてお ります。 その他，背景に関しましては，以下のとおり です。 入院時の現症です。バイタルサイン，身体所 ― 105 ― 腎炎症例研究 31 巻 2015 年 も，腺管様構造を取る細線維が平行に走ってお 見につきまして，こちらのほうに来られたとき には，下腿の浮腫はなく，特記すべき所見は， りまして，この所見をもちまして，immunotac- そのほかには見られませんでした。 検査所見です。アルブミンが 2.5 と低下して toid glomerulopathy と診断いたしました。 おりまして，尿蛋白のほうは 4+，こちらは蓄 尿で 3.38g とネフローゼレベルの蛋白尿を認め ロイドの投与によりまして尿蛋白は減ったの こちらが全経過になるのですけれども，ステ ておりました。 腎生検の 1 回目は，まずは光顕におきまして， 係蹄壁の肥厚像が目立ちまして，左下に拡大像 ですけれども，その後，再上昇がありまして， 2000 年からシクロスポリンを始めております。 以後は，腎機能，尿蛋白ともに安定して経過し を見せておりますけれども，spike 様の病変の ておりまして，徐々に減量しております。 2013 年の 8 月に腎生検を施行いたしました。 ほうが認められております。 IF で す。IgG と C3 が capillary の mesangium も こちらが腎生検 3 回目の所見です。このときに は，内服薬がプレドニゾロン 1mg 隔日，シクロ 染色されておりまして，軽鎖につきましてはκ のほうが優位に染色されています。 スポリンは 50mg というふうに taper している最 中でありました。アルブミンは 3.8g と低下は認 今回の腎生検では，電顕のほうが，糸球体が めず，尿蛋白も 0.85g，大体外来での前経過で なく評価不可能ということで，この時点では上 皮下沈着主体の MPGN という診断になりまし もこれぐらいだったのですけれども，こういっ た。 た所見でした。 こちらが 3 回目の腎生検です。係蹄壁の病変 こちらが最初の経過になります。腎生検後に が主体と見られます。 ステロイドを投与し，ACE インヒビターを追 IF です。こちらも，2 回目のときと同様に， 加しまして，尿蛋白は速やかに下がっておりま またκ・λでいうと少しκの染色が薄くなって す。 いるようにも思います。 こちらが，治療開始 4 年目に腎生検をしてお 電子顕微鏡です。沈着のない係蹄壁も一部あ るのですけれども，foot process の effacement は るのですけれども，このときの検査につきまし ては，アルブミンは 3.1 と上昇しておりまして， かなり顕著に見られている部分もありました。 尿蛋白は 0.55g と減少しております。 また，2 回目のときには膜内の沈着物は優位 腎生検の 2 回目は，1 回目のときと同様に， 光顕上は capillary 主体の病変で，やはり spike だったんですけれども，3 回目のときには，上 様の病変を認めておりまして，膜性腎症様の所 ます。 見を呈しておりました。 強拡大で観察いたしますと，2 回目のときと 蛍光抗体法でも，今回 mesangium の沈着とい 同様に細線維構造，または線間構造を取ってい うよりは，capillary が優位になっておりまして， 膜性腎症様でありました。IgA subclass につき るような構造物が見られる部分と，そうではな い部分も deposit というふうに 2 カ所目立って見 ましては，前回と違いまして，IgG1 のほうが られました。 目立っておりました。κ・λについては，やは 本症例のまとめです。26 歳で発症いたしま して，29 歳のときからプレドニンを 50mg で開 りκのほうの優位性が継続しておりました。 電顕写真です。係蹄内に dense deposit が多数 皮下の沈着物もかなり目立つようになっており 認められております。また，mesangium 領域へ 始しまして，その後良好に蛋白尿は軽減しまし て，43 歳時まで腎機能保持が得られた immuno- の沈着物も一部認められておりました。 tactoid glomerulopathy の 1 例です。 こちらが電顕の強拡大になるのですけれど 治療開始後 4 年目で行った腎生検では，光顕 ― 106 ― 第 61 回神奈川腎炎研究会 上 spike 様の係蹄壁病変がありまして，IF では IgG，C3，IgG1，κでの優位沈着を認めまして， たように思います。 【スライド 2】 PAM で 見 ま す と，spike， あ る い は 一 部 mesangium が拡大したようなところがある。それ 膜性腎症的でした。 電顕上は，細線維構造で線間様構造を取って おりまして，immunotactoid glomerulopathy と診 から，蛋白尿の持続で少し尿細管上皮の泡沫化 断しております。 といいますか，そういうような尿細管上皮が 従来の報告では，上皮下，内皮下に分類され て報告されてきているものが多いのですけれど ちょっと出ています。 【スライド 3】 も，本症例のような基底膜内の沈着物があった spike 状で，ちょっと二重化の傾向もありま すが，ステージが ribbon-like にもなっています 症例を報告しているものも少なくありません。 治療開始後，14 年後に施行された再生検では， から，ステージの進んだ膜性腎症と思います。 前回と同様の沈着物が確認されたんですけれど 【スライド 4】 部分的に mesangium が動いているだけで，膜 も，一方で，細線維構造を伴わない沈着物が上 皮下に認められておりました。 臨床の疑問点といたしましては，長い経過の 中で 3 回腎生検を行っているのですけれども， 性腎症としか言いようがないように思います。 【スライド 5】 間質病変で，一部間質炎があって，尿細管上 最後の腎生検のところで，細線維管構造を伴わ 皮の泡沫化が見られます。 ないような沈着物を，どう解釈したらいいかに 【スライド 6】 ついて，ご教授お願いいたします。以上です。 同じ場所です。 【スライド 7】 座長 ありがとうございました。 まずはフロアから，ご意見，ご質問はござい 虚脱しちゃって内腔が見えないです。peripheral 優位なんだろうと思います。 ますでしょうか。 電顕で，一応診断としてはいいだろうと思う G が dominant で，C3，κで，λをどういうふ うに見るかです。M もちょっと granular で，A のですけれど。 山口 すみません。free の light chain はどうで もどういうふうに捕まえるのか，2 回目ですと， 意外ときれいにこの 3 つがネガティブになって すか。特に問題ないですか。 葉末 free light chain については，14 年前，10 いるんです。ですから，これがほかのものを detect している可能性は否定はできないと思い 年前ということもありまして，たぶん検査でき なかった背景もあったと思うのですけれども， free light chain は，検査されておりません。 ます。 【スライド 8】 座長 ほかにございませんでしょうか。それで 増殖がちょっと弱いので，MPGN に無理やり 持っていくとしたら，タイプ 3 で，Bankfolder は病理のほうからお願いします。 山口 われわれは，あまり immunotactoid glo- の variant か，membranouse glomerulonephritis で， 先ほどの A とか，M とか，λを negative にして merulopathy は経験が少ないのです。私も 1 例ぐ らいしかないです。20 年弱フォローアップし て見られているのは，貴重だろうと思います。 【スライド 1】 しまえば，最近の概念で，膜型の proliferative nephritis monoclonal with IgG deposit と思いま す。 1 回目は，ほとんど尿細管間質には病変がな くて，糸球体も係蹄壁の肥厚と mesangial の拡 【スライド 9】 2 回目は，虚血性の変化が出てしまったのか， そういうところを生検し，global に伴ったとこ 大が軽度というぐらいで，後は特に問題なかっ ― 107 ― 腎炎症例研究 31 巻 2015 年 microtubular な structure が上皮下，あるいは膜 ろと，collapse と間質の炎症と尿細管の萎縮が 内にもはっきりしてきています。 あります。 【スライド 20】 【スライド 10】 このようにきれいな microtubular structure が 全体に organize して，ある程度方向性があって， これは瘢痕化のところで，糸球体が全部寄っ ていますので，何か虚血性の変化が加味された 束があるように見られます。 【スライド 21】 場所と思います。皮膜下の虚脱で，二次的な変 化だろうと思います。 糸球体がしっかりしています。増殖性の変化 immunotactoid glomerulopathy。MPGN-like に 思います。25nm ですね。electron lucent な tubu- はない。 lar lumen が あ る microtubular structure と 思 い ま 【スライド 11】 【スライド 12】 す。 膜の変化もだいぶよくなっています，所見の ない loop も多くなっています。全体に改善して 2 回目は，immunotactoid でいいように思いま す。 きていることは間違いないと思います。 【スライド 13】 【スライド 22】 きれいな loop が，増えてきています。 【スライド 14】 見られたようなものはありません。 【スライド 23】 最後の生検は，尿細管間質病変は，2 回目で やや二重化になっているところも，出かかっ 線維化もそんなに見られていないです。mesangium の拡大は少し目立ってきている印象は てきています。 【スライド 15】 あります。 膜性腎症でも，ステージが進むと二重化様に 【スライド 24】 一 部 collapse し て い ま す。 細 動 脈 硬 化 症 が なってきます。 【スライド 16】 ちょっと出てきたのかもしれないです。 【スライド 25】 A と，M と，λがほぼ negative で，先ほどの 1 回目に比べると，peripheral に granular にしっ かり乗っていると思います。最初の IgG は，虚 前回も二重化が出てきていましたが，二重 化がだいぶ際立ってきている印象です。mesangium の反応は相変わらず弱いです。 脱か何か二次的なものなので，分かりづらく なって，2 回目の蛍光はきれいな所見だろうと 【スライド 26】 思います。 【スライド 17】 二重化の所見が全形に出て，spike，bubbling 膜内，上皮下，連珠状にずっとつながって， mesangium の領域にもありますし，mesangium もまだ残っております。 【スライド 27】 chain-like で 膜 性 の 進 展 に な っ て い る ん で の領域にも沈着はあるので，mesangial interpo- しょうか。 【スライド 28】 sition が起きています。 【スライド 18】 mesangial cell の 少 し proliferation も あ っ て， 同じような所見です。 【スライド 29】 G4 を陽性。以前は G1 だけだったんですが， G4 もプラスになってきている感じです。 係蹄壁は厚くなっています。相当厚くなって， wash out を繰り返しているのだろうと思いま す。 【スライド 30】 ですから，monoclonality? 【スライド 19】 ― 108 ― 第 61 回神奈川腎炎研究会 残っていて，尿細管がつぶれていることが多い。 過去の biopsy の場所をたまたまつついたら，こ 【スライド 31】 電顕では，膜内，上皮下の沈着が，あるいは wash out, mesangium interposition，mesangial 領 ういう変化になったんだろうと思います。 私は，この症例は IgA，IgM，λが陰性とい 域の沈着も相変わらずあります。 う こ と で，IgG κ の monoclonal deposition disease と思います。このときは電顕をやっていな 【スライド 32】 膜内にありますし，interposition もある。 【スライド 33】 いので，IgG κ型の単クローン性免疫グロブリ だいぶ激しいです。まだ washed out は目立た ン沈着症という診断どまりで，病態からいえば， 膜性腎症のタイプと思います。MPGN の 3 型に ないです。 【スライド 34】 近いとも言えると思います。 ほ と ん ど が，microtubular structure で， 一 部 構造が崩れてしまっているので，基本は micro ここから電顕的にどういう疾患が鑑別される tubular structure でいいと思います。 的に細線維構造のあるなし，そして，細線維構 かということを考えなくてはなりません。電顕 【スライド 35】 造の性格が重要な情報です。 これもそうです。やや density が薄くなって いるきらいがある。core もあります。 【スライド 36】 immunotactoid で，改善はしているのですが， クリオは臨床的になかった，そして，amyloidosis も な い だ ろ う と い う こ と で，immunotactoid 腎症あるいは，PGNMID，それから，狭 まだ沈着がありますので，十分とはいえないよ 義の意味での monoclonal immunoglobulin deposition disease（MIDD），こういうもののが鑑別 うに思います。G4 がなぜ出てきたのかは分か 診断に入ってきます。 りません。 【スライド 37】 2 回目の腎生検では電顕が行われています。 面白いのは，この所見です。膜性腎症そっく これは，コルビン先生の本ですと，immunotactoid GN だ と IgG1 が 一 番 多 い。 多 く は りです。要するに，一次性膜性腎症では抗原が podocyte から分泌されて，in situ で抗体が結合 monoclonal で あ っ て，fibrillar GN と G4 が 優 位 して，膜性腎症を起こすといわれていますが， で，monoclonal であるのが少ないといわれてい この形態を見ると，MIDD の膜性腎症型におい ます。 ても膜性腎症の機序を示唆するもののように思 以上です。 います。 座長 それでは城先生。 immunotactoid は隠れクリオといわれるぐら 城 この症例の特徴は経過が長いこと，ステロ イドと免疫抑制剤で良好な経過をたどったこ いで，クリオとの鑑別が難しい疾患群である一 方，このように membranous のタイプで来るの と，そして，若年発症であるということと思い は，immunotactoid と し て も，membranous の 機 ます。 序から来る，すなわち抗原が上皮から合成され， これは，恐らく僕のミスだと思いますけれど も，これが 2 回目の生検組織と思います。1 回 上皮下で免疫複合体が形成される可能性がある 目からこういう変化では，どうもおかしいなと 2 回目も，1qG κ型です。このときに，演者 も言っておられたように，細線維巾が 15nm か 思ったんですけれども，2 回目だと納得がいき ます。これは，きっと 1 回目に biopsy をした場 んだろうと思います。 ら 25nm というのは，immunotactoid としては狭 所を，2 回目で同じところを採ったんだろうと いようです。もう皆さん，疲れてきたと思う 思います。そういうときには，比較的糸球体が のでさわりだけお話しします。immunotactoid ― 109 ― 腎炎症例研究 31 巻 2015 年 は，orderly arrangement で幅が広い。それから， fibrillary は amyloid と同じように random arrange- もう 1 つの可能性は，さっき山口先生がおっ しゃっていたように，新しい 1gG4 が出現して ment で幅が狭いという大きな分け方があった きたときに，membranous が合併してきて結晶 わけです。 これ が Korbet の immunotactoid の鑑別点，こ 構造を起こさない免疫グロブリンがかぶってき れは fibrillary の鑑別点となるものです。Alpers と Korbet の紙面上のディスカッションがあっ が出てくる可能性もある。 たときには，一部は結晶構造を起こさないもの 確か，昭和（大学）の杉崎（徹三）先生の教 室の論文で，一部は immunotactoid で，一部は て，最終的に決着をつけたのが，D'Agati のと ころの Rosenstock JL（2003） ，あるいは Bridoux 結晶構造を呈さない領域が混在した症例を発表 F（2002）です。 していたと思います。 要するに両者の症例を一次性に絞ったとこ ろ が， 一 次 性 の immunotactoid は， ほ と ん ど ここで分かったことは membranous タイプが 存在するのですけれど，上皮から membranous が monoclonal で，microtubular structure を示 し，30nm から 60nm。fibrillary に関しては，G1 posit が tubular structure を呈するということは， と G4 の oligoclonal な も の が 79%， そ れ か ら， monoclonal が 21%。そして，第 3 のカテゴリー もしかしてこういうタイプは，通常の immunotactoid と機序が違うのかもしれない。 としては，organize であって幅が狭い疾患群が あるということで，確か長濱先生と一緒に論文 本症例の経過が非常にいいということは， membranous の経過からいえば，おかしくない を書かせていただいたのが，本症例のタイプだ 症例なんだろうと思います。 ろうと思います。 結局，immunotactoid 腎症は一次性というこ glomerulonephritis with organized microtubular monoclonal immunoglobulin deposits（GOMMID） とで絞られてきて，合併疾患のあるもの，例え が Touchard G によって 1994 年に提唱され，本 うなかたちで，一次性に絞って統計を取ってい 症例はこれにあたると思います。 一 部，tubular structure が 崩 れ て い る と い う い時期だろうと思います。以上です。 ことですけれども，2 つの考え方があると思 から何か，ご意見等はございますか。 います。もともと均一な免疫グロブリンは， Amyloid P component の存在があって，fibrillary 上杉 筑波大学病院の上杉と申します。 structure を 起 こ す。immunoglobulin に 由 来 し， メッシュを借りて，たくさん取ったものを報告 その structure は artifact の可能性もあると思うん したいと思います。 2 回目は，非常に tubulus の構造が非常に明瞭 とそっくりな機序で抗原が出てきて，その de- ばリンパ増殖性疾患の合併があると付記するよ 座長 ありがとうございました。フロアのほう です。 要するに，固定すると結晶構造を起こすよう なものなので，従来，生体に structure を持った この症例は，乳原先生にお願いして，文献の で，一番小さな塊は膜の中にあって，それがど んどん大きくなっている感じで，どこを取って も tubular structure が非常にきれいに見えていま ものが存在するかどうかは誰も見ていないわけ です。全て artifact を見ている可能性もあると した。 思うんです。ということは，やはり検体の処理 2 回目は，城先生に固定のせいと言われたの 等々において，従来は結晶構造を起こすべきも のが，一部は検体の処理の都合から結晶構造が もあれなんですけれども，出されたところが非 常にきれいな tubular formation もあるんですけ 不完全に固定されるということもあり得ると思 れども，多くは，取っていても，tubular forma- います。 tion というのが，同じところで取っても，見え ― 110 ― 第 61 回神奈川腎炎研究会 えないところがある感じで，deposit が少しずつ 上杉 これは本当に電顕を撮っていた印象なん ですけれども，徐々に tubular formation から移 成長してきたというか，変わってきたような印 行しているような感じなので，新しいものが 象を受けました。 どっと来たというか，何か変わったかもしれな なので，何が起こったかはよく分からないん いけどもという感じが印象なんです。 ですけれども，やはり長いこと沈着している間 に，何かほかのものが沈着した機序も考えられ 新しい機序といわれると，ちょっとよく分か らないです。最初の deposit は，1 回目もそうな るのではないかと思いました。 んですけれども，大きくなればなるほど淡い色 immunotactoid は， 私 も 今 ま で 2 例 し か 見 た が出てきている感じがして，最初は何も色がつ ことがないのですけれども，それに比べたら， tubular formation がものすごく小さくて，ただ， いていないんですけれども，大きくなると周り るところと見えないところがあったり，全く見 非常にきれいな organize deposit なので，比べた ときに同じものだろうと思うんですけれども， 今までの 2 例の大体は，3 分の 1 ぐらいの径だっ に黒っぽい色がついてきているので，たぶん成 長するときに，違う immunotactoid と，元から あったものと違うものが何かどんどんついてき たので，確かに少し今までの報告とは違うのか ているような印象があったので，経過を追って mass spectrometry で解析ができたら面白いなと なと，城先生の発表を聞いて思いました。以上 思います。 です。 城 長濱先生の症例は，確かに B cell lympho- 座長 ありがとうございました。 ma か，リンパ網内系の腫瘍が背景にあったと ほかにどなたか。先ほど，ちょっとお名前が 思います。厳密な意味で primary でないかも知 れませんが，こういうふうに immunotactoid に 出た長濱先生は何かコメントがございますで しょうか。 長濱 だいぶ前のことで，自分が論文を書いた 似た症例が出現する。骨髄での形質細胞異常症 ではなく，リンパ網内糸腫瘍は GOMMID と関 のも忘れておりました。 連が深いのかも知れません，臨床からどれだけ 上杉先生にお伺いしたいのですが，山口先生 が monoclonal に移行しているんじゃないかとい まめに原疾患を探るかが重要と思います。 うのをおっしゃっていたことに関連して，もし かしたら最初は polyclonal immunotactoid だった 乳原 城先生，山口先生，どうもありがとうご のかもしれないのですけれど，最後は MIDD に うはみんなに勉強してもらおうと思って出しま 移っていったのかなという印象があるんです した。 が，そのへんのコメントをいただけないでしょ ちょうど，臨床経過を 3 回重ね合わせてみま うか。 すと，1 回目は，まず無治療でスタートして， 2 回目は，ある程度治療をした後で腎生検をし 座長 ありがとうございました。乳原先生。 ざいました。immunotactoid ということで，きょ 最終的に， このへんはたぶん形態学の限界で， 個人的には mass spectrometry とかを使って，何 が沈着しているのかを，きちんと論文に書ける かたちでまとめないといけないのかなと思って た。最後は，また治療を減らしてきて，かなり 落としてきて，それで 1mg とかなり落としてか います。将来的にも，恐らく分類が変わって， らやったという違いがあります。 最初のときには，確か subclass があまり染ま 電顕を撮らなくても，もうちょっと分子生物学 らなかったり，ちょっともやがかかっていた感 的に決着がつけられるような領域だと思いま じだったと思うんですが，治療をすることで， す。 もやが取れちゃって，はっきりして本物が出て 上杉先生，コメントをお願いします。 きた。しかし，治療をやめてしまいますと，逆 ― 111 ― 腎炎症例研究 31 巻 2015 年 に今度また，もやがかかってきた。 電顕でも，2 回目にやったときのは，基底膜 とか，基底膜の内側に deposit が見られていた のが，最後は，新たに上皮下から deposit が出 て き た。 そ の 上 皮 下 か ら 出 て き た deposit に， さらに細かく治療を加えてしまうと，tubular structure がはっきりしてくる。 ですから，きょうの先生方の意見を聞いてい ますと，そういう流れを見ているのかなと，私 は思えました。はい。ありがとうございます。 座長 ありがとうございました。 ほかにフロアから，ございますでしょうか。 それではきょうの 3 演題は終わらせていただき ます。ありがとうございました。 ― 112 ― 第 61 回神奈川腎炎研究会 山口先生 _01 山口先生 _04 山口先生 _02 山口先生 _05 山口先生 _03 山口先生 _06 ― 113 ― 腎炎症例研究 31 巻 2015 年 山口先生 _07 山口先生 _10 山口先生 _08 山口先生 _11 山口先生 _09 山口先生 _12 ― 114 ― 第 61 回神奈川腎炎研究会 山口先生 _13 山口先生 _16 山口先生 _14 山口先生 _17 山口先生 _15 山口先生 _18 ― 115 ― 腎炎症例研究 31 巻 2015 年 山口先生 _19 山口先生 _22 山口先生 _20 山口先生 _23 山口先生 _24 山口先生 _21 ― 116 ― 第 61 回神奈川腎炎研究会 山口先生 _25 山口先生 _28 山口先生 _26 山口先生 _29 山口先生 _27 山口先生 _30 ― 117 ― 腎炎症例研究 31 巻 2015 年 山口先生 _31 山口先生 _34 山口先生 _32 山口先生 _35 山口先生 _33 山口先生 _36 ― 118 ― 第 61 回神奈川腎炎研究会 山口先生 _37 城先生 _03 城先生 _01 城先生 _04 城先生 _02 城先生 _05 ― 119 ― 腎炎症例研究 31 巻 2015 年 城先生 _06 城先生 _09 城先生 _07 城先生 _10 城先生 _08 城先生 _11 ― 120 ― 第 61 回神奈川腎炎研究会 城先生 _12 城先生 _15 城先生 _13 城先生 _16 城先生 _14 城先生 _17 ― 121 ― 腎炎症例研究 31 巻 2015 年 城先生 _18 城先生 _21 城先生 _19 城先生 _22 城先生 _20 城先生 _23 ― 122 ― 第 61 回神奈川腎炎研究会 城先生 _24 城先生 _27 城先生 _25 城先生 _28 城先生 _26 城先生 _29 ― 123 ― 腎炎症例研究 31 巻 2015 年 城先生 _30 城先生 _33 城先生 _31 城先生 _34 城先生 _32 城先生 _35 ― 124 ― 第 61 回神奈川腎炎研究会 城先生 _36 城先生 _39 城先生 _37 城先生 _40 城先生 _38 城先生 _41 ― 125 ― 腎炎症例研究 31 巻 2015 年 城先生 _42 城先生 _45 城先生 _43 城先生 _44 ― 126 ―
© Copyright 2024 ExpyDoc
