入所申込書 秦野自動車教習所 殿 教習生番号 □ 普通MT車 □ 普通AT車 □ 限定解除 □ ペーパードライバー 平成 年 月 日 生年月日 ふりがな 氏名 昭和 年 月 日 ・男 ・女 （ 才） 本籍 〒 TEL 住所 TEL 勤務先名 学校名 職業 所持免許 ・高校生 ・専門学生 ・大学生 ・会社員 ・その他（ ） ・なし ・原付 ・自二輪 ・ 応急救護資格 ・有（看護士等） ※ 注意事項 ＊入所時に免許証、又は住民票をご提示下さい。 ＊眼鏡等（コンタクト）使用の方は、お申し出下さい。 ＊過去に免許の拒否、取り消し等の処分を受けた経験のある方は必ずお申し出下さい。 ＊次に該当される方は、運転適正相談を受けて下さい。 ・病気を原因として又は、原因は明らかでは無いが、意識を失った事がある方。 ・病気を原因として発作的に身体の全部、又は一部のけいれん及び麻痺を起こしたことがある方。 ・十分な睡眠時間を取っているにもかかわらず、日中活動している最中に眠り込んでしまう事が 週3回以上ある方。 ・病気を理由として、医師から免許の取得、又は運転を控えるように助言を受けている方。 ＊中途解約の場合、教習料金の払い戻しが出来ない場合もあります。 ＊教習中他の教習生に迷惑を及ぼすような場合は退場、又は退所して頂く場合が有ります。 ＊当日の技能キャンセルは 2,100円（税込）掛かります。 担当者印 紹介者名 ご家族、友人で運転免許をとりたいという方はございませんか、ご紹介下さい。
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