様式第１号(第７条関係) 国富町経済・生活支援緊急対策事業補助金交付申請書 年 国富町商工会 会長 長友 信博 月 日 殿 (申請者) 住所 氏名 ㊞ 国富町経済・生活支援緊急対策事業補助金交付要綱第７条の規定により、関係書類を添 えて申請します。 記 所 有 者 業 者 名 住所 〒 － 国富町 フリガナ 連絡先 氏名 (電話) 住所 (自宅・勤務先) 〒 － 国富町 連絡先 (電話) 名称 (改修等については建物の所在地、太陽パネル設置については、設置する建物の所在地、出力 工事内容 (電化製品名) 数 KW を明記してください。) 予定工事金額 (購入金額) 予定工事期間 円(消費税及び地方消費税を含む。) 年 月 日 ～ 年 月 日 確認欄 ①住民票の写し ②住宅改修の場合は、見積書の写し、改修する箇所が分かる平面図、着工前の写真 ③太陽電池パネル設置の場合は、見積書の写し ④電化製品購入の場合は、領収書・保証書の写し 様式第２号(第８条関係) 年 月 号 日 様 国富町商工会長 長 友 信 博 印 国富町経済・生活支援緊急対策事業補助金交付決定通知書 年 月 日付で申請のあった国富町経済・生活支援緊急対策事業補助金について は、審査の結果、下記のとおりと決定しましたので、国富町経済・生活支援緊急対策事業 補助金交付要綱第８条の規定により通知します。 記 １ 補助金交付決定額 金 円 ※下記により算出した金額に１,０００円未満の端数がある場合切り捨てる。 □住宅改修 予定工事金額( 円)×１/5＝ □電化製品購入 購入金額 ( 円)×１/10＝ □太陽電池パネル設置 予定最大出力( ｋｗ)×( 万円)＝ ２ 円 円 円 補助金交付の条件 ⑴ 改修工事は、 年 月 日までに完了してください。 ⑵ 補助の対象工事が完了した場合、速やかに実績報告書を関係書類とともに提出して 下さい。 ⑶ 補助金を受ける権利を第三者に譲渡し、又は担保にすることはできません。 ⑷ 次に掲げる場合においては、補助金の交付決定を取り消し、既に補助金が交付され ているときは、その返還を求めます。 ①偽りその他不正な行為によって補助金の交付を受けようとし、又は受けたとき。 ②要綱の規定に違反したとき。 様式第３号(第 10 条関係) 国富町経済・生活支援緊急対策事業補助金実績報告書 年 国富町商工会長 長友信博 月 日 様 (補助対象者) 住所 氏名 平成 年 月 日付け、 号で補助金の交付決定を受けた、国富町経済・生活 支 援 緊 急 対 策事 業 補 助金 に 係 る (住 宅 改修 ・ 電 化 製 品購 入 ・ 太陽 電 池 パネ ル 設 置 ) が完了したので、国富町経済・生活支援緊急対策事業補助金交付要綱第 10 条の規定により、 関係書類を添えて下記のとおり報告します。 記 施工業者 (販売店) 住所 〒 国富町 － 連絡先 (電話) 名称 工事場所 (設置場所) 国富町 工事期間 (購入日) 年 月 日 ～ 年 月 工事金額 (購入金額) 円(消費税及び地方消費税込) 交付決定額 円 ※商工会使用欄 ※添付書類 ◆工事(購入)金額( 円)× 2/10 ・ 1/10 1,000 円未満の端数については、切り捨てる。 ◆太陽電池パネル( )ｋｗ×(５万円・３万円) ①契約書の写し又は請書の写し ②改修後の現場写真 ③検査済証(建築確認申請対象工事に限る) 日 ＝ 円 ＝ 円 様式第４号(第 11 条関係) ○ ○ ○ ○ 年 月 号 日 友 信 印 様 国富町商工会長 長 博 国富町経済・生活支援緊急対策事業補助金工事(購入)完了確認通知書 平成 年 月 日付けで実績報告のあった国富町経済・生活支援緊急対策事業補 助金工事について、審査の結果、工事(購入)が適合すると確認したので、国富町経済・生 活支援緊急対策事業補助金交付要綱第１１条の規定により通知します。 記 補助金交付確定額 金 円 様式第５号(第 12 条関係) 年 国富町商工会長 長友信博 月 日 様 住所 氏名 印 国富町経済・生活支援緊急対策事業補助金請求書 国富町経済・生活支援緊急対策事業補助金交付要綱第１２条の規定により、下記のとお り補助金の交付を請求します。 記 １ 請求金額 ２ 補助金の振込先(現金分) 円 (内訳) 口座番号 フリガナ 口座名義人 円 円 銀行 信用金庫 農業協同組合 金融機関名 預金の種類 現 金 商品券 １ 普通預金 ２ 支店 当座預金 様式第６号(第 14 条関係) ○ ○ ○ 平成 年 ○号 月 日 様 国富町商工会長 長 友 信 博 印 国富町経済・生活支援緊急対策事業補助金交付取り消し決定通知書 平成 年 月 日付けで補助金の交付決定をした、国富町経済・生活支援緊急対策 事業補助金につきましては、審査の結果、下記のとおり交付決定を取り消しましたので、 国富町経済・生活支援緊急対策事業補助金交付要綱第１４条の規定により通知します。 記 理 由 返還額
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