農家用 記入例 様 式 第 1 号 (第 2 条 関 係 ) 学校給食用物資納入業者登録申請書 かつらぎ町学校給食用物資納入業者として登録を受けたいので、 学 校 給 食 用 物資納入業者の登録に関する要綱第２条の規定により関係書類を 添えて申請いたします。 なお、この申請書及び添付書類のすべての記載事項は、事実と相違ないことを 誓約いたします。 平成２８年１月８日 かつらぎ町教育委員会教育長 様 住 所 (所 在 地 ) か つ ら ぎ 町 丁 ノ 町 2160 商号又は名称（ふりがな）かつらぎたろう 代表者職氏名 1 かつらぎ 太郎 電話 ( 0736 ) 22 ― 0303 FAX ( 0736 ) 22 ― 7102 ㊞ 納 入 希 望 品 目 (対 象 品 目 の 記 号 に ○ を 付 け て く だ さ い 。 ) ア イ ウ エ オ カ キ ク ケ コ 食肉及び加工品 青果物 魚介類及び加工品 冷凍食品 乳製品及びデザート 油・酒・調味料及び香辛料 豆腐・蒟蒻・麺類 穀類・乾物・缶詰 鶏卵 その他弊社の特色ある推奨品（ ） 2 営業状況 ア イ ウ 事務関係 創業年月日 資本金 従業員（人） 営業関係 年 月 日 千円 製造関係 輸送関係 その他 計 ２ 3 輸送能力 ア イ 輸送用自動車 １ 台 (う ち 保 冷 車 学校給食調理場までの所要時間 台) １０分 かつらぎ町新田にある大谷食品まで 4 取引金融機関 金融機関名 ○○農協 5 支店名 預金種目 ○○支店 1 2 普通 当座 口座番号 口座名義人 (フ リ ガ ナ ) 1234567 カツラギタロウ かつらぎ太郎 使 用 印 鑑 届（ 見 積 書 、納 品 書 及 び 請 求 書 に 次 の 印 鑑 を 使 用 し ま す 。） （使用印鑑） 6 の所要時間を記入して下さい。 添付書類 ア イ ウ エ オ （使用社印） 農家の添付書類 ウ 主な販売先調書 エ 見取図（自宅） 食品衛生監視票（写） オ 納税証明書または 保 健 所 の 食 品 営 業 許 可 書 (写 ) （町税の未納がない証明書） 主な販売先調書 営業所、製造所及び倉庫の所在地見取図 納税証明書 記入例 様 式 第 1 号 (第 2 条 関 係 ) 学校給食用物資納入業者登録申請書 かつらぎ町学校給食用物資納入業者として登録を受けたいので、 学 校 給 食 用 物資納入業者の登録に関する要綱第２条の規定により関係書類を 添えて申請いたします。 なお、この申請書及び添付書類のすべての記載事項は、事実と相違ないことを 誓約いたします。 平成２８年 1 月８日 かつらぎ町教育委員会教育長 様 住 所 (所 在 地 ) か つ ら ぎ 町 丁 ノ 町 2160 商号又は名称（ふりがな）かつらぎたろう 代表者職氏名 1 かつらぎ 太郎 電話 ( 0736 ) 22 ― 0303 FAX ( 0736 ) 22 ― 7102 ㊞ 納 入 希 望 品 目 (対 象 品 目 の 記 号 に ○ を 付 け て く だ さ い 。 ) ア イ ウ エ オ カ キ ク ケ コ 食肉及び加工品 青果物 魚介類及び加工品 冷凍食品 乳製品及びデザート 油・酒・調味料及び香辛料 豆腐・蒟蒻・麺類 穀類・乾物・缶詰 鶏卵 その他弊社の特色ある推奨品（ ） 2 営業状況 ア イ ウ 事務関係 １ 3 創業年月日 資本金 従業員（人） 営業関係 昭和３０年 ４月 １０，０００千円 製造関係 １ 輸送関係 １日 その他 計 ２ 輸送能力 ア イ 輸送用自動車 １ 台 (う ち 保 冷 車 学校給食調理場までの所要時間 台) １０分 かつらぎ町新田にある大谷食品まで 4 取引金融機関 金融機関名 ○○銀行 5 の所要時間を記入して下さい。 支店名 預金種目 ○○支店 1 2 普通 当座 口座名義人 (フ リ ガ ナ ) 1234567 カツラギタロウ かつらぎ太郎 使 用 印 鑑 届（ 見 積 書 、納 品 書 及 び 請 求 書 に 次 の 印 鑑 を 使 用 し ま す 。） （使用印鑑） 6 口座番号 （使用社印） 添付書類 ア ア イ ウ エ オ 食品衛生監視票：平成２７年４月以降の申請のもの 食品衛生監視票（写） 保 健 所 の 食 品 営 業 許 可 書 (写 ) 主な販売先調書 営業所、製造所及び倉庫の所在地見取図 納税証明書 オ 納税証明書もしくは、 （町税の未納がない証明書）
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