様式（第十条の十二第一項第二号関係）特別管理産業廃棄物収集運搬業の事業の範囲を記載した書類 1 申請の種類（いずれかに○印を記入すること。）新規許可申請 2 更新許可申請事業の区分（どちらかに○印を記入すること。）積替え・保管は含まない 3 変更許可申請積替え・保管を含む特別管理産業廃棄物の種類 ○印（新規に申請するもの又は更新・変更の許可で既に許可を有するもの。） ◎印（変更の許可で追加するもの）１廃油（揮発油類，灯油類，軽油類）２廃酸（ｐｈ２．０以下のもの）３廃アルカリ（ｐｈ１２．５以上のもの）４感染性廃棄物５特定有害産業廃棄物廃ＰＣＢ等ＰＣＢ汚染物ＰＣＢ処理物廃水銀等及び当該廃水銀等を処分するために処理したもの水銀又はその化合物カドミウム又はその化合物鉛又はその化合物有機燐化合物六価クロム化合物砒素又はその化合物シＰトテジ四１アＣリトク塩２ンＢクラロ化ジ化ロクロ炭ク合ロロメ素ロ物エロタロチエンエレチタンレンン１１ジクロロエチレンシス１２ジクロロエチレン１１１トリクロロエタン１１２トリクロロエタン１３ジクロロプロペンチウラムシマジンチオベンカルブベンゼンセレン又はその化合物１４ジオキサンダイオキシン類廃石綿等指定下水汚泥鉱さいばいじん燃え殻廃油汚泥廃酸廃アルカリ－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－６ばいじん（輸入された廃棄物の焼却により生じたもの）ばいじん（特定施設において輸入された廃棄物の焼却により生じたもの）７燃え殻（特定施設において輸入された廃棄物の焼却により生じたもの）８汚泥（特定施設において輸入された廃棄物の焼却により生じたもの）９ばいじん（輸入されたもの）備考注１積替え保管を含む場合と含まない場合について，それぞれに作成すること。注２廃棄物の種類名の先頭の数字は，廃棄物処理法施行令第２条の４で該当する号の番号である。（日本工業規格 A 列 4 番）