平成２８年度「米子地区」医学部学寮入寮者募集要項 １．募 集 人 数 ・ 在 寮 期 間 入 試 区 分 男 性 女 性 前期日程等（推薦、大学院含む） ６名程度 １名 後期日程 ３名程度 ０名 在寮期間は２年間です。在寮期間満了後、引き続き入寮を希望する場合は、改めて今回と同様の 入寮申請をしていただく必要があります。（必ず更新出来るとは限りません。 ） ２．必 要 経 費 区 分 経 費 入 寮 費（維持管理等一時金） 入寮時 20,000 円 (退去時のルームクリーニング費用等) 寄 宿 料 月額 17,000 円 ３．出 願 方 法 (1)次の書類を下記期日までに提出してください。 ①学寮入寮願書（所定の用紙）※ご本人の携帯電話等の連絡先もご記入ください。 ②誓約書 ③所得に関する証明書 ― 父母（又はそれに代わって家計を支えている者）に関する証明書 (a)源泉徴収票・年金交付通知書・確定申告書等の写し (b)地方公共団体が発行する平成２７年度所得証明書（H26 年分所得が記載されたもの） （上記(a)(b)の両方が必要となります。詳細については、学寮入寮願書記入要項「２．所得記入上の注意（５） 所得金額の算出及び必要な提出書類」を参照してください） ④住民票もしくは住民票記載事項証明書 ― 同居・別居を問わず 生計を１つにする者全員分 提出日前３ヶ月以内に発行したもの ⑤その他（該当する場合のみ） ― 特別事由があれば、それを証明する書類 （学寮入寮願書記入要項「３． 「特別事由」欄」を参照してください） ⑥入寮申請書類確認表（所定の用紙） ※入寮願書等を郵送にて提出する場合は、封筒の表面に「入寮願書在中」と朱書してください。 なお、入寮選考に使用した書類は返却しません。 (2)提出期限 入 試 区 分 提 出 期 限 前期日程等（推薦、大学院含む） 平成２８年３月９日（水）必着 後期日程 平成２８年３月２３日（水）必着 (3)提 出 先 〒683-8503 鳥取県米子市西町８６番地 鳥取大学医学部学務課学生係 (TEL ０８５９-３８-７１００) ４．入寮結果通知及び入寮手続 入寮許可（不許可）の通知は、以下の日程で本人に電話連絡します。 入 試 区 分 入寮結果通知日 前期日程等（推薦、大学院含む） 平成２８年３月１１日（金） 後期日程 平成２８年３月２５日（金） ５．そ の 他 鳥取大学生活協同組合では、一人暮らしのマンション・アパートの斡旋・紹介を行っておりますが、 学寮申請と同時に申し込む事はお受けしておりません。（入寮結果の通知日以降なら申込み可能） 学寮入寮希望者は、入寮が不許可となった場合に備えて、民間のマンション・アパート等斡旋・ 紹介業者等で照会しておくことをお勧めします。 〒680-0945 鳥取市湖山町南４丁目１０１番地（鳥取大学大学会館内） 鳥取大学生活協同組合 (TEL 0857-28-2565) 学 寮 入 寮 願 書 記 入 要 領 １．家族及び収入状況欄 （１）「就学者を除く家族」は、同居・別居を問わず 出願者と生計を一にする者全員 を記入してく ださい。 （所得証明書・源泉徴収票・確定申告書等に記入された被扶養者は同一生計者とします。） 父母は必ず記入してください。（死亡又は生別の場合は、現在の職業欄に「死亡」、「生別」 と記入してください。） （２）「年齢」は、出願時現在で記入してください。 （３）「現在の職業」は、例えば「商業」などとせず、食料品小売業、国家公務員、会社員などと具 体的に記入してください。なお、主婦、家事手伝い、無職等もその旨記入し、空欄にしないでく ださい。 （４）「就学者」とは、次に在学する人です。 小・中・高・高専・大学・盲・ろう・養護学校・専修学校（高等課程・専門課程在籍者） 平成２８年４月１日現在（予定）で記入してください。 ２．所得記入上の注意 （１）所得は、父母（又は、これに代わって家計を支えている者）についてのみ 平成２７年（２０１ ５年）１月～１２月の１年間の収入金額を基にして記入してください。 （２）同一人で２種類以上の所得がある時は、適宜上下に区分して記入してください。ただし、いず れも給与所得の場合は、合計した額を記入してください。 （３）平成２７年（２０１５年）の中途で就職・転職（開業・転業等を含む）又は平成２８年に新た に就職した場合は、出願時現在の月収、賞与などを考慮のうえ、平成２８年に得られる予定の年 間所得金額を推算のうえ記入してください。 （４）金額は、万円未満の端数を切り捨ててください。 （５）所得金額の算出及び必要な提出書類は、次のとおりです。 ※所得に関する必要な提出書類は、父と母双方の書類を提出してください。 ただし、父母のいずれか一方しかいない場合は、父または母の書類を提出してください。 父母のいずれもいない場合は、父母に代わって家計を支えている者の書類を提出してください。 ※専業主婦等で収入が無い方は、地方公共団体が発行している平成２７年度所得証明書（H26 年分所得が記載されたもの）のみを提出してください。所得が０の場合は「0 円」又は「課税 台帳に記載なし」等の証明を受けた証明書を提出してください。 ①給与所得の場合 必要な提出書類 備 考 １）平成２７年の源泉徴収票の写し・ 給与所得・年金所得がある場合は必ず提出してくだ 年金交付通知書等の写し さい。（該当があるものはすべて提出が必要） 離職等により、収入に変動がある場合は、所得証明 ２ ） 地方 公共 団 体が 発行 し てい る 書に鉛筆書きで状況を記入してください。 平成２７年度所得証明書 例：H26 年中は収入があったが、現在は退職により収 （H26 年分所得が記載されたもの） 入が無い等々 給与所得の場合は、給与・賞与・専従者給与のほか、年金（恩給・老齢年金・遺族年金等を 含む）、傷病手当金、生活保護法による扶助料、失業給付金等を含みます。 「専従者給与」とは、家族の中で実際に自分の家で行っている商業・製造業・サービス業・ 農業等に専ら従事している人に支払われる給与のことです。 収入金額Ａ（税込）とは、源泉徴収票でいう支払金額欄の金額にあたります。年金について は、公的年金等の源泉徴収票又は年金交付通知書等の支払金額を記入してください。 控除額Ｂ及び所得金額Ｃ（税込）は記入の必要はありません。 ②給与所得以外の場合 必要な提出書類 備 考 税務署の受付印のあるもの。電子申告を行っている １）平成２７年分の所得税の確定申告 場合は、受付日時のわかるものを印刷し、受付印の 書の写し 代わりに添付してください。 ※入寮願書提出期限に間に合うように確定申告をお済ませく ださい。 ２ ） 地方 公共 団 体が 発行 し てい る 平成２７年度所得証明書 （H26 年分所得が記載されたもの） ３．「特別事由」欄 有・無いずれかを○で囲み、記入事項があれば記入してください。なお、有の場合は、所得控除のた め、下記書類を提出してください。 特 別 事 由 母子・父子世帯 障害のある人がいる世帯 主に家計を支えている者が別居している世帯 （単身赴任者等） 長期に療養を要する人のいる世帯 必 要 な 書 類 無し（該当すれば｢有｣に○印を付けてください） □ 障害者手帳の写し □ 別居先での、約６ヶ月間(平成２７年９月 ～ 平成 ２８年２月)の住居費・光熱水料の領収書等の写し □ 約６ヶ月分(平成２７年９月～平成２８年２月)の (控除対象は、申請時現在において６ヶ月以上にわたる 医療費・医薬品費等の領収書の写し 期間療養中の人又は療養を必要と認められる人) 災害 (出願前６ヶ月以内に風水害等を受けた場合) □ 罹災証明書の写し □ 修繕費領収書等、被害額を証明できる書類 □ 保険金等支払(見込)証明書 ４．問い合わせ先 記入方法や特別事由等について不明な点、質問等ございましたら、鳥取大学医学部学務課学生係 （℡ 0859-38-7100）までご連絡ください。 学 寮 入 寮 願 書 平成 フリガナ ※ 氏 男 名 （本人が署名すること） 生年月日 月 日生（満 才） 学部・研究科の別 ※・医学部 ※・医学系研究科 日 学科 専攻 課程 女 受験番号 （ 〒 ） ℡( 本人現住所 ) 携帯電話 〒 家族現住所 月 合格した試験の種別 ※（前期日程・後期日程・推薦・特別選抜・大学院） ・ 年 年 ℡( － － ) － － 入寮希望理由 ○ × 続柄 氏 名 年 齢 現在の 職 業 給与所得以外の必要経費・ Ｂ 給与所得の控除額 収入・売上金額 Ａ （税込） 就学者を除く家族 万円 万円 万円 母 ① ○×欄には、主たる家計支持者に○印を、別居者に×印を 記入して下さい 本人を除く 就 学 者 家 族 及 び 収 入 状 況 父 所得金額(税込) Ｃ 続柄 氏 本人の就学者控除 名 授業料 在 学 学 校 名 学年 ② 通学別 特別控除額 立 ※ 自宅 ・ 自宅外 万円 立 ※ 自宅 ・ 自宅外 万円 立 ※ 自宅 ・ 自宅外 万円 万円 ＋ ７２万円 特別事由 万円 ※有・無 母子・父子世帯 ※有・無 障害のある人がいる世帯(本人を含む) 続柄（ ※有・無 主に家計を支えている者が別居している世帯(別居のため特別に支出している金額) 万円 ※有・無 長期に療養を要する人のいる世帯(本人を含む) 続柄（ 万円 ※有・無 災害（ 世帯人数 ）６か月以上療養中の人・療養を必要とする人 万円 ） エ 第二種奨学金基準額 人 万円 ） 万円 充足率 % (ウ/エ×100) 順 位 ③特 別 控 除 額 計 万円 ④就学・未就学者等が３人以上の場合の控除 万円 ア 総所得金額 ② 万円 イ 控除額（③＋④） 万円 ウ 認定総所得金額 （ア－イ） 万円 太線枠内を記入してください。 ※印の不動文字については、該当に○をしてください。 学 寮 入 寮 願 書 記 入例 平成 28 年 3 月 7 日 フリガナ 氏 ※ ヨナゴ ネギタロウ 合格した試験の種別 ※（前期日程・後期日程・推薦・特別選抜・大学院） 男 名 米子 葱太郎 （本人が署名すること） 学部・研究科の別 ※・医学部 ※・医学系研究科 ・ 女 生年月日 １９９４ 年 ６ 月 １ 日生（満２０才） 医 学科 専攻 課程 受験番号 （ １２３５６９８７ ） 〒 683-8503 鳥取県米子市西町８６ ℡( 0859 ) 38 －7100 本人現住所 家族現住所 〒 ℡( 同上 ) － 家計状況や入寮希望動機等を記入してください。 入寮希望理由 ○ × 続柄 携帯電話 090－0000－1111 氏 名 年 齢 現在の 職 業 収入・売上金額 Ａ （税込） ○ 米子 葱一 52 会社員 ５５０ 母 米子 梨子 56 パート １３０ 祖母 米子 ネギ 76 無職 本人を除く 就 学 者 氏 名 万円 ① ○×欄には、主たる家計支持者に○印を、別居者に×印を 記入して下さい 続柄 万円 在 学 学 校 名 学年 ② 通学別 妹 米子 葱子 私立 砂丘大学 １ ※ 自宅 ・ 自宅外 弟 米子 幾多郎 県立 境港高校 ３ ※ 自宅 ・ 自宅外 立 本人の就学者控除 授業料 万円 ※ 自宅 ・ 自宅外 記 入 不 要 就学者を除く家族 家 族 及 び 収 入 状 況 父 給与所得以外の必要経費・ 所得金額(税込) Ｂ 給与所得の控除額 Ｃ 特別控除額 万円 万円 万円 万円 ＋ ７２万円 特別事由 ※有・無 母子・父子世帯 ※有・無 障害のある人がいる世帯(本人を含む) 続柄（ ※有・無 主に家計を支えている者が別居している世帯(別居のため特別に支出している金額) 万円 ※有・無 長期に療養を要する人のいる世帯(本人を含む) 続柄（ 万円 ※有・無 災害（ 世帯人数 万円 ）６か月以上療養中の人・療養を必要とする人 万円 ） エ 第二種奨学金基準額 充足率 % (ウ/エ×100) 人 万円 ） 万円 順 位 ③特 別 控 除 額 計 万円 ④就学・未就学者等が３人以上の場合の控除 万円 ア 総所得金額 ② 万円 イ 控除額（③＋④） 万円 ウ 認定総所得金額 （ア－イ） 万円 太線枠内を記入してください。 灰色の部分は記入不要です。 ※印の不動文字については、該当に○をしてください。 誓 約 書 鳥取大学医学部学寮に入寮を許可されましたうえは、寮規則を厳守し、在寮中 における一切の義務を履行するのは勿論、万一違反した際はその責を負うことを 保証人連署のうえ誓約いたします。 平成 年 月 鳥取大学医学部長 殿 本 人 住 所 氏 名 （本人が署名すること） 保証人 住 所 氏 名 （本人が署名すること） 本人との続柄 ( 電話 （ ) ） － 日 平成２８年度「米子地区」医学部学寮 入寮申請書類確認表 申請者氏名 入寮申請に必要な書類をもう一度確認してください。 確認後は、「本人確認欄」に○をしてください。 番号 提 出 書 類 等 １ 学 寮 入 寮 願 書 １枚（大学所定の様式） ２ 誓約書 １枚（大学所定の様式） ３ 所得に関する証明書 (1) 本人確認欄 ・地方公共団体発行の平成２７年度所得証明書 （H2６年分所得が記載されたもの） （専業主婦等で所得が無い場合でも、「0円」又は「課税台帳に記載 なし」等の証明を受けた証明書を提出してください。） 備 考 (1)(2)とも、父母双方 の書類を提出してくだ さい。(1)(2)は両方提 出が必要です。(ただ し、所得が無い場合は(2) ４ 所得に関する証明書 (2) ・平成２７年の源泉徴収票の写し（給与所得） ・平成２７年の年金交付通知書等の写し（年金所得） ・平成２７年の確定申告書の写し（給与以外の所得） ※父母のいずれか一方し （所得に応じた書類を提出してください。 れか、父母いずれもいな 所得が複数ある場合は、該当する全ての書類を提出してください。） は提出不要) かいない場合はそのいず い場合は父母に代わって 家計を支えている者の書 類を提出してください。 別居・同居を問わず生 ５ 住民票もしくは 住民票記載事項証明書 そ の 他 ６ （該当する場合のみ） 提出日前３ヶ月以内発行のもの 計を一にする者全員分 を提出してください。 学寮入寮願書記入要項 特別事由があれば、それを証明する書類 「３．特別事由」欄を 参照してください。 ※この確認表は、他の提出書類と併せて提出してください。 上記の提出書類を揃えて、期限までに下記提出先へ提出してください。 【提出期限】 推薦・前期日程・大学院入試の合格者：平成２８年３月９日（水）必着 後期日程入試の合格者：平成２８年３月２３日（水）必着 【提出先】 〒６８３－８５０３ 鳥取県米子市西町８６番地 鳥取大学医学部学務課 学生係 ※申請書類等を郵送で提出する場合は、封筒の表面に「入寮願書在中」と朱書きしてください。
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