平成 28 年 4 月 10 日執行予定 御前崎市議会議員選挙 様 式 集 立候補届出関係 様式№ １ 届 出 等 の 種 類 候補者届出書（本人届出） ２ 〃 （推薦届出） 備 早わかり 考 P.21 P.30 ３ 宣誓書 P.27 ４ 候補者推薦届出承諾書 P.33 ５ 選挙人名簿登録証明書交付申請書 ６ 通称認定申請書 P.29 供託証明書 P.26 所属党派証明書 P.28 無所属の場合必要なし 早わかり 備 (P.33) 事前に申請する（推薦人全員分） 申請する場合のみ ※様式なし ※様式なし 選 挙 公 報 関 係 様式№ 届 出 等 の 種 類 考 第１号 選挙公報掲載申請書 掲載希望者のみ 掲載文を添付 第２号 〃 掲載文修正申請書 修正文を添付 第３号 〃 掲載申請撤回申請書 その他の届出関係 様式№ ７ 届 出 等 の 種 類 考 P.37 立候補届出時に提出（設置後直ちに） 異動届出書 P.38 異動後直ちに提出 ９ 推薦届出代表者証明書 P.36 推薦届出者が 2 名以上の場合 １０ 出納責任者選任届出書 P.36 立候補届出時に提出（選任後直ちに） ８ 選挙事務所設置届出書 備 早わかり 〃 １１ 〃 異動届出書 異動後直ちに提出 １２ 〃 解任書 選任者→出納責任者（№11 に写し添付） １３ 〃 辞任書 出納責任者→選任者・候補者（ 〃 １４ 〃 職務代行届出書 職務代行を開始又は終了した場合 ） １５ 報酬を支給する者の届出書 P.40 立候補届出時に提出（その者を使用する前に） １６ 選挙立会人となるべき者の届出書 P.41 投票日前 3 日前（4/7）までに提出 １７ 個人演説会開催申出書 開催日前 2 日前までに提出 １８ 候補者連絡場所通知書 立候補届出時に提出 １９ 選挙運動費用収支報告書（6 枚） 領収書等を徴し難い事情があった 支出の明細書 ２０ ２１ P.106 選挙期日から 15 日（4/25）以内に提出 P.175 №19 へ添付 振込明細書に係る支出目的書 P.176 振込明細書の写しとともに、№19 へ添付 会計帳簿の様式 P.146 提出の必要なし ※3 年間保存 注）「早わかり」欄は、 『地方選挙早わかり』の記載ページ。 選 挙 公 営 関 係 様式№ 届 出 等 の 種 類 備 第 1 号 選挙運動用自動車の使用の契約届出書 第 3 号 〃 ポスター作成 〃 第 4 号 〃 自動車燃料代 第 6 号 〃 ポスター作成枚数 第 10 号 〃 自動車使用 証明書（自動車） 第 10 号 〃 〃 〃 （燃料） 第 10 号 〃 〃 〃 （運転手） 第 12 号 〃 確認申請書 〃 〃 契約後（立候補届出後）直ちに提出 契約書の写しを添付 契約業者ごとに申請 交付された確認書は業者へ 契約ごとに作成し、業者へ提出 ポスター作成 〃 第 13 号 請求書（選挙運動用自動車の使用） 第 15 号 考 （ 〃 ポスターの作成） 業者が市に請求 確認書及び証明書を添付 参考（契約書） 様式№ 届 出 等 の 種 類 − 運送契約書 − 車両賃貸借契約書 − 自動車燃料供給契約書 − 自動車運転契約書 − ポスター作成契約書 備 ハイヤー方式の場合 レンタカー方式の場合 考 （様式 1） 御前崎市議会議員選挙候補者届出書（本人届出） ふ り が な 性 別 候補者氏名 本 籍 住 所 生 年 月 日 党 年 月 派 職 日 （ 満 歳 ） 業 一のウェブサイト等のアドレス 選 挙 平成 28 年 4 月 10 日執行 御前崎市議会議員選挙 1 2 3 4 添 付 書 類 供託証明書 宣誓書 所属党派証明書 戸籍の謄本又は抄本 上記のとおり関係書類を添えて立候補の届出をします。 平成 年 月 日 氏 名 御前崎市議会議員選挙選挙長 備 1 2 3 4 5 平 野 印 ○ 豊 様 考 「生年月日」欄の年齢は、選挙の期日現在の満年齢を記載しなければならない。 法第 86 条の 4 第 4 項に規定する政党その他の政治団体の証明書を有しない者は、 「党派」 欄に「無所属」と記載しなければならない。 令第 89 条第 4 項の場合においては、 「党派」欄に当該政党その他の政治団体の名称のほ か、その略称を「 （略称）何々」と記載しなければならない。 「職業」欄には、職業をなるべく詳細に記載し、当該選挙に係る議員又は長と兼ねるこ とができない職にある者についてはその職名を記載しなければならず、地方自治法第 92 条の 2 又は第 142 条に規定する関係にある者についてはその旨を記載しなければな らない。 「一のウェブサイト等のアドレス」欄には、選挙運動のために使用する文書図画を頒布 するために利用する一のウェブサイト等のアドレスを記載することができる。 受付番号 第 号 ／ 受付日時 平成 28 年 4 月 日 時 分 （様式 2） 御前崎市議会議員選挙候補者届出書（推薦届出） ふ り が な 性 別 候補者氏名 本 籍 住 所 生 年 月 日 党 年 月 派 職 日 （ 満 歳 ） 業 一のウェブサイト等のアドレス 選 挙 平成 28 年 4 月 10 日執行 御前崎市議会議員選挙 1 候補者の承諾書 添 付 書 類 2 選挙人名簿登録証明書 3 供託証明書 上記のとおり推薦届出をします。 平成 年 月 4 宣誓書 5 所属党派証明書 6 戸籍の謄本又は抄本 日 推薦届出者 住 所 氏 名 印 ○ 年 月 日生 推薦届出者 住 所 氏 名 印 ○ 年 御前崎市議会議員選挙選挙長 平 野 月 日生 豊 様 備 考 1 「生年月日」欄の年齢は、選挙の期日現在の満年齢を記載しなければならない。 2 法第 86 条の 4 第 4 項に規定する政党その他の政治団体の証明書を有しない者は、 「党派」 欄に「無所属」と記載しなければならない。 3 令第 89 条第 4 項の場合においては、 「党派」欄に当該政党その他の政治団体の名称のほ か、その略称を「 （略称）何々」と記載しなければならない。 4 「職業」欄には、職業をなるべく詳細に記載し、当該選挙に係る議員又は長と兼ねるこ とができない職にある者についてはその職名を記載しなければならず、地方自治法第 92 条の 2 又は第 142 条に規定する関係にある者についてはその旨を記載しなければな らない。 5 「一のウェブサイト等のアドレス」欄には、選挙運動のために使用する文書図画を頒布 するために利用する一のウェブサイト等のアドレスを記載することができる。 受付番号 第 号 ／ 受付日時 平成 28 年 4 月 日 時 分 （様式 3） 宣 誓 書 私は、公職選挙法第 86 条の 8 第 1 項、第 87 条第 1 項、第 251 条の 2 又は第 251 条の 3 の規定により平成 28 年 4 月 10 日執行の御前崎市議会議員選挙において候補者となる ことができない者でないことを誓います。 平成 年 月 日 住 所 氏 名 印 ○ （様式 4） 候補者推薦届出承諾書 平成 28 年 4 月 10 日執行の御前崎市議会議員選挙における候補者となることを承諾し ます。 平成 年 月 日 住 所 氏 名 推薦届出者 様 印 ○ （様式 5） 選挙人名簿登録証明書交付申請書 平成 28 年 4 月 10 日執行の御前崎市議会議員選挙に伴う候補者届出書（推薦届出）添 付のため、選挙人名簿登録証明書の交付を受けたいので申請します。 現 住 所 選挙人名簿に記載 されている住所 生 平成 年 年 月 御前崎市 日 月 年 月 日 日 氏 名 御前崎市選挙管理委員会委員長 平 野 印 ○ 豊 様 （様式 6） 通 称 認 定 申 請 書 ふ り が な 候補者氏名 ふ り が な 呼 称 平成 28 年 4 月 10 日執行の御前崎市議会議員選挙において、公職選挙法施行令第 89 条 第 5 項において準用する第 88 条第 8 項の規定により上記の呼称を通称として認定された く申請します。 平成 年 月 日 住 所 氏 名 御前崎市議会議員選挙選挙長 備 平 野 印 ○ 豊 様 考 この申請書を提出するときは、併せて当該呼称が戸籍簿に記載された氏名に 代わるものとして広く通用していることを証するに足りる資料を提示しなければ ならない。 （戸籍簿に記載された氏名をその読み方に従ってかな書にする場合及び に常用漢字に当てて使用する場合を除く。 ） 様式第1号（第3条関係） 選 挙 公 報 掲 載 申 請 書 御前崎市選挙公報発行条例第3条の規定により、平成28年4月10日執行の御前崎 市議会議員選挙の選挙公報に掲載願いたく、掲載文2通、写真2枚を添えて、申請 します。 平成 年 月 日 御前崎市議会議員選挙候補者 御前崎市選挙管理委員会委員長 様 記 1 掲 載 文 別紙のとおり 2 本申請に関する連絡先 住 所 電話番号 連 絡 者 印 ○ 様式第2号（第6条関係） 選挙公報掲載文修正申請書 平成 年 月 修正した掲載文2通 新 た な 写 真 2枚 平成 年 日に申請した選挙公報 掲載文を 修正し たいので、 掲載写真を取替え を添えて、申請します。 月 日 御前崎市議会議員選挙候補者 御前崎市選挙管理委員会委員長 様 印 ○ 様式第3号（第6条関係） 選挙公報掲載申請撤回申請書 平成 年 月 日に申請した選挙公報掲載申請は撤回したいので、申請し ます。 平成 年 月 日 御前崎市議会議員選挙候補者 御前崎市選挙管理委員会委員長 様 印 ○ （様式 7） 選 挙 事 務 所 設 置 届 出 書 候 補 者 氏 名 選挙事務所の所在地 （℡ 設 置 年 月 日 平 成 年 ） 月 日 上記のとおり平成 28 年 4 月 10 日執行の御前崎市議会議員選挙における選挙事務所を設置 したので届出をします。 平成 年 月 日 設置者 住 所 氏 名 御前崎市選挙管理委員会委員長 印 ○ 様 ※設置者が推薦届出者の場合、以下も記載すること。 上記のとおり選挙事務所の設置を承諾する。 平成 年 月 日 候補者氏名 推薦届出者 様 注）推薦届出者が数人ある場合は、設置届出者はその代表者であること。 印 ○ （様式 8） 選挙事務所異動（移動・廃止）届出書 候 補 者 氏 名 旧 所 在 地 新 所 在 地 （℡ 異 動 年 月 日 平 成 年 ） 月 日 上記のとおり平成 28 年 4 月 10 日執行の御前崎市議会議員選挙における選挙事務所に異 動（移動・廃止）があったので届出をします。 平成 年 月 日 設置者 住 所 氏 名 御前崎市選挙管理委員会委員長 印 ○ 様 ※設置者が推薦届出者の場合、以下も記載すること。 上記のとおり選挙事務所の異動（移動・廃止）を承諾する。 平成 年 月 日 候補者氏名 推薦届出者 様 注）推薦届出者が数人ある場合は、設置届出者はその代表者であること。 印 ○ （様式 9） 推薦届出代表者証明書 住 所 氏 名 生年月日 年 月 日 上記の者は平成 28 年 4 月 10 日執行の御前崎市議会議員選挙候補者 の推薦届出の代表者であることを証明する。 平成 年 月 日 推薦届出者 住 所 氏 名 印 ○ 住 所 氏 名 （注）推薦届出者が 2 人以上であるときに提出すること。 印 ○ （様式 10） 出 納 責 任 者 選 任 届 出 書 出納責任者 氏 名 住 所 職 業 生年月日 年 月 日 選任年月日 年 月 日 候 補 者 氏 名 上記のとおり平成 28 年 4 月 10 日執行の御前崎市議会議員選挙における出納責任者を選任 したので届出をします。 平成 年 月 日 選任者 住 所 氏 名 御前崎市選挙管理委員会委員長 印 ○ 様 ※選任者が推薦届出者の場合、以下も記載すること。 上記のとおり出納責任者に選任することを承諾する。 平成 年 月 日 候補者氏名 推薦届出者 様 注）推薦届出者が数人ある場合は、選任者はその代表者であること。 印 ○ （様式 11） 出 納 責 任 者 異 動 届 出 書 氏 名 住 所 職 業 新出納責任者 生年月日 旧出納責任者 氏 年 月 日 年 月 日 名 異 動 年 月 日 □ 解 任 （解任通知書の写しを添付すること） 異 動 種 別 □ 辞 任 （辞任通知書の写しを添付すること） □ 死 亡 （死亡年月日 年 月 日） 候 補 者 氏 名 上記のとおり平成 28 年 4 月 10 日執行の御前崎市議会議員選挙における出納責任者に異動 があったので届出をします。 平成 年 月 日 選任者 住 所 氏 名 御前崎市選挙管理委員会委員長 印 ○ 様 ※選任者が推薦届出者の場合、以下も記載すること。 上記のとおり出納責任者の異動を承諾する。 平成 年 月 日 候補者氏名 推薦届出者 様 注）推薦届出者が数人ある場合は、選任者はその代表者であること。 印 ○ （様式 12） 出 納 責 任 者 解 任 書 １ 出納責任者氏名 ２ 解 任 の 理 由 候補者 平成 の出納責任者を解任します。 年 月 日 候補者又は推薦届出者 出納責任者 印 ○ 様 ※推薦届出者が解任した場合、以下も記載すること。 上記のとおり解任することを承諾する。 平成 年 月 日 候補者氏名 推薦届出者 様 印 ○ （様式 13） 出 納 責 任 者 辞 任 書 ○ 辞 任 の 理 由 上記の理由により候補者 平成 年 の出納責任者を辞任します。 月 日 出納責任者 候 補 者 様 選 任 者 様 印 ○ （様式 14） 出納責任者職務代行開始（終了）届出書 職 務 代 行 者 氏 名 職務代行開始（終了）の理由 職務代行開始（終了）年月日 出 候 納 責 任 補 者 者 氏 名 氏 名 年 月 日 上記のとおり平成 28 年 4 月 10 日執行の御前崎市議会議員選挙における出納責任者職務代 行を開始（終了）したので届出をします。 平成 年 月 日 選任者 住 所 氏 名 御前崎市選挙管理委員会委員長 様 印 ○ （様式 15） 報酬を支給する者の届出書 公職選挙法第 197 条の 2 第 2 項の規定により報酬を支給する者を次のとおり届け出ます。 平成 年 月 日 御前崎市議会議員選挙候補者 御前崎市選挙管理委員会委員長 印 ○ 様 記 氏 名 住 所 年齢 性別 使用する者の別 使用する期間 備 考 注 1）「使用する者の別」欄には、 「事務員」「車上運動員」又は「手話通訳者」と記載する。 2）候補者一人一日について、市長選挙にあっては 12 人、市議会議員選挙にあっては 9 人を超えて 報酬を支給することはできない。 3）立候補届出日から選挙期日の前日までの期間を通じて、上記 2）に掲げた人数の 5 倍を超えて 異なる者を使用することはできない。 （様式 16） 選挙立会人となるべき者の届出書 立会人となるべき者 選 挙 住 所 氏 名 平成 28 年 4 月 10 日執行 御前崎市議会議員選挙 上記のとおり本人の承諾を得て届出をします。 平成 年 月 日 御前崎市議会議員選挙候補者（党派 御前崎市議会議員選挙選挙長 平 野 承 ） 印 ○ 豊 様 諾 書 平成 28 年 4 月 10 日執行の御前崎市議会議員選挙における選挙立会人となるべきことを承 諾します。 平成 年 月 日 住 所 氏 名 候補者 様 印 ○ （様式 17） 個人演説会開催申出書 選 挙 名 候 補 者 氏 名 党 派 名 平成 28 年 4 月 10 日執行 御前崎市議会議員選挙 平成 開 催 日 時 年 月 日（ ） 自 午前（後） 時 分 至 午前（後） 時 分 （ 時間 分） 使用すべき施設名 既に同一施設を 使 用 し た 回 数 連 絡 場 所 回（使用月日 月 日） 電話 上記のとおり公職選挙法第 163 条の規定により個人演説会を開催したいので申し出ます。 平成 年 月 日 候補者 御前崎市選挙管理委員会委員長 様 印 ○ （様式 18） 候 補 者 連 絡 場 所 通 知 書 候補者の連絡場所は、下記のとおりです。 選 挙 名 平成 28 年 4 月 10 日執行 御前崎市議会議員選挙 候 補 者 氏 名 番地 御前崎市 連 絡 場 所 電話番号 FAX 番号 事務所 ・ 自 宅 （いずれか○で囲む） （記載上の注意） １ 立候補届出後、選挙管理委員会又は選挙長から候補者に対し必要な連絡をとる場合の 連絡先を記入してください。 ２ 電話が 2 以上ある場合は、並記してください。 （様式 19） 選 挙 運 動 費 用 収 支 報 告 書 １ 平成 28 年 4 月 10 日執行 御前崎市議会議員選挙 ２ 公職の候補者 ３ 平成 平成 年 年 住 所 氏 名 月 月 日 から 日 まで （第 回分） ４ 収入の部 月 日 金額又は 見 積 額 円 寄 種 別 住所又は主たる 事務所の所在地 附 し た 氏名又は 団 体 名 者 職 業 金銭以外の寄附 及びその他の収 入の見積の根拠 備 考 月 日 金額又は 見 積 額 円 寄 種 別 住所又は主たる 事務所の所在地 附 し た 氏名又は 団 体 名 者 職 業 金銭以外の寄附 及びその他の収 入の見積の根拠 備 考 月 金額又は 見 積 額 日 円 寄 附 計 その他の収入 計 寄 附 前 回 その他の収入 計 計 寄 附 総 その他の収入 額 総 計 寄 種 別 住所又は主たる 事務所の所在地 附 し た 氏名又は 団 体 名 者 職 業 金銭以外の寄附 及びその他の収 入の見積の根拠 備 考 ５ 支出の部 月 日 金額又は 見 積 額 円 支 出 を 受 け た 者 区 分 支出の目的 住所又は主たる 事務所の所在地 氏名又は 団 体 名 職 業 金銭以外の支出 の見積の根拠 備 考 月 日 金額又は 見 積 額 円 支 出 を 受 け た 者 区 分 支出の目的 住所又は主たる 事務所の所在地 氏名又は 団 体 名 職 業 金銭以外の支出 の見積の根拠 備 考 立候補準備の ための支出 選挙運動の 計 ための支出 計 立候補準備の ための支出 前 選挙運動の 回 ための支出 計 計 立候補準備の ための支出 総 選挙運動の ための支出 額 総 計 この報告書は、公職選挙法の規定に従って作製したものであって、真実に相違ありません。 平成 年 月 日 出納責任者 住 所 氏 名 印 ○ 備考 １ 収入の部においては、一件 1 万円を超えるものについては各件ごとに記載し、一件 1 万円以下のものについては種別ごとに各収入日における合計額 を一欄に記載するものとする。なお、寄附については、一件 1 万円以下のものについても必要に応じて各件ごとに記載してさしつかえない。 ２ 収入の部中「種別」欄には、寄付金、その他の収入の区別を記入する。 ３ 支出の部中「区分」欄には、立候補準備のために支出した費用と選挙運動のために支出した費用との区別を明記するものとする。 ４ 精算届後の報告にあっては、 「収入の部」 「支出の部」ともに前回報告した金額をあわせて総額の欄に記載するものとする。 ５ 収入の部の記載については第 30 号様式収入簿の備考中 2 から 6 までの例により、支出の部の記載については同様式支出簿の備考中 3 から 8 までの例 によるものとする。 （様式 20） 領収書等を徴し難い事情があった支出の明細書 支出の年月日 支 出 の 金 額 区 分 支 出 の 目 的 領収書その他の支出を証すべき書面を 徴し難かった理由 円 １ 平成 28 年 4 月 10 日執行 ２ 御前崎市議会議員選挙 公職の候補者 住 所 氏 名 ３ 出納責任者 住 所 氏 名 備考 １ 「区分」の欄には、立候補準備のために要した費用及び選挙運動のために支出した費用の区別を明記するものとする。 ２ 「支出の目的」の欄は、第 30 号様式支出簿の備考中 6 の例により記載するものとする。 ３ 金融機関の振込みを領収書の代わりとする場合には、この様式に記載の上、金融機関の振込みの写しを添付すること。 （様式 21 の 「振込明細書に係る支出目的書」でも可） （様式 21） 振 込 明 細 書 に 係 る 支 出 目 的 書 支 出 の 費 目 １ 平成 28 年 4 月 10 日執行 御前崎市議会議員選挙 ２ 公職の候補者 住 所 氏 名 ３ 出納責任者 住 所 氏 名 備考 支 出 の 目 １ 「支出の費目」の欄は、第 30 号様式支出簿の備考中 3 の例により記載する。 ２ 「支出の目的」の欄は、第 30 号様式支出簿の備考中 6 の例により記載する。 ３ この様式は、支出の目的ごとに別葉とし、これに対応する金融機関振込みの写しと併せて提出する。 的 様式第 1 号（第 1 条関係） 選挙運動用自動車の使用の契約届出書 次のとおり選挙運動用自動車の使用の契約を締結したので届け出ます。 平成 28 年 月 日 御前崎市選挙管理委員会委員長 平 野 豊 様 平成 28 年 4 月 10 日執行 御前崎市議会議員選挙 候補者 印 ○ 記 １ 一般乗用旅客自動車運送事業者との契約による場合 契約の相手方の氏名又は名称 及び住所並びに法人にあって はその代表者の氏名 契 約 年 月 日 平成 28 年 月 日 平成 28 年 月 日 契 約 内 容 備 考 運送契約期間 運送契約金額 円 ２ １に掲げる場合以外の場合 項目 契 約 内 容 契約の相手方の氏名又は名称 及び住所並びに法人にあって はその代表者の氏名 借入期間等 契約金額 契 約 年 月 日 区分 自動車の 借 入 れ 平成 28 年 月 日 平成 28 年 月 日 平成 28 年 月 日 平成 28 年 月 日 平成 28 年 月 日 平成 28 年 月 日 備 考 円 燃 料 代 運転手の 雇 用 備 考 1 契約届出書には、契約書の写しを添付してください。 2 2 の「契約内容」欄の「借入期間等」には、 「自動車の借入れ」にあっては借入期間を、 「燃料代」 にあっては燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号を、 「運転手の雇用」にあって は雇用期間を記載してください。 3 「燃料代」にあっては、単価契約を締結した場合には、 「備考」欄に契約単価を記載してくださ い。 （なお、2 の「契約内容」欄の「契約金額」には、契約の見込み額を記載して差し支えありま せん。） 様式第 3 号（第 1 条関係） 選挙運動用ポスター作成契約届出書 次のとおり選挙運動用ポスターの作成契約を締結したので届け出ます。 平成 28 年 月 日 御前崎市選挙管理委員会委員長 平 野 豊 様 平成 28 年 4 月 10 日執行 御前崎市議会議員選挙 候補者 印 ○ 記 契約の相手方の氏名又は名称 及び住所並びに法人にあって はその代表者の氏名 契 約 年 月 日 平成 28 年 月 日 平成 28 年 月 日 平成 28 年 月 日 備考 契 約 内 容 備 考 作成契約枚数 契約届出書には、契約書の写しを添付してください。 枚 作成契約金額 円 様式第 4 号（第 2 条関係） 選挙運動用自動車燃料代確認申請書 次の選挙運動用自動車燃料代につき、御前崎市議会議員及び御前崎市長の選挙における選挙運動の 公費負担に関する条例第 4 条第 2 号イの規定による確認を受けたいので申請します。 平成 28 年 月 日 御前崎市選挙管理委員会委員長 平 野 豊 様 平成 28 年 4 月 10 日執行 御前崎市議会議員選挙 候補者 印 ○ 記 １ 契約年月日 ２ 契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名 ３ 燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号 ４ 確認申請金額 区 平成 28 年 月 日 円 購 分 入 金 額 左のうち確認済又は確認申請金額 前回までの累積金額 (a) 円 円 今 回 の 購 入 金 額 (b) 円 円 燃 料 代 計 (a)＋(b) 円 円 備 考 備 考 1 この申請書は、燃料供給業者ごとに別々に候補者から御前崎市選挙管理委員会に提出してくだ さい。 2 この申請書は、選挙運動用自動車の燃料代について公費負担の対象となるものの確認を受ける ためのものです。 3 「燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号」には、契約届出書に記載された選 挙運動用自動車の自動車登録番号を記載してください。 4 「前回までの累積金額」には、他の燃料供給業者から購入した金額をも含めて記載してくださ い。 様式第 6 号（第 2 条関係） 選挙運動用ポスター作成枚数確認申請書 次の選挙運動用ポスター作成枚数につき、御前崎市議会議員及び御前崎市長の選挙における選挙運 動の公費負担に関する条例第 11 条の規定による確認を受けたいので申請します。 平成 28 年 月 日 御前崎市選挙管理委員会委員長 平 野 豊 様 平成 28 年 4 月 10 日執行 御前崎市議会議員選挙 候補者 印 ○ 記 １ 契約年月日 平成 28 年 ２ 契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名 ３ 確認申請枚数 区 月 日 枚 作 分 成 枚 数 左のうち確認済又は確認申請枚数 前回までの累積枚数 (a) 枚 枚 今 数 (b) 枚 枚 計 (a)＋(b) 枚 枚 回 の 枚 枚 数 備 考 備 考 1 この申請書は、ポスター作成業者ごとに別々に候補者から御前崎市選挙管理委員会に提出して ください。 2 この申請書は、選挙運動用ポスターの作成枚数について公費負担の対象となるものの確認を受 けるためのものです。 3 「前回までの累積枚数」には、他のポスター作成業者によって作成された枚数をも含めて記載 してください。 様式第 10 号（第 4 条関係） その 1 選挙運動用自動車使用証明書（自動車） 次のとおり選挙運動用自動車を使用したものであることを証明します。 平成 28 年 月 日 平成 28 年 4 月 10 日執行 御前崎市議会議員選挙 候補者 印 ○ 記 運 送 等 契 約 区 分 （該当する方の番号に ○をしてください。 ） 1 一般乗用旅客自動車運送事業 者との運送契約による場合 2 左に掲げる場合以外の場合 運送事業者等の氏名又は名称 及び住所並びに法人にあって はその代表者の氏名 車種及び自動車登録番号 運送等年 月日 運 送 等 金 額 平成 28 年 月 日 円 平成 28 年 月 日 円 平成 28 年 月 日 円 平成 28 年 月 日 円 平成 28 年 月 日 円 平成 28 年 月 日 円 平成 28 年 月 日 円 備 考 備 考 1 この証明書は、使用の実績に基づいて、運送事業者等ごとに別々に作成し、候補者から運送事 業者等に提出してください。 2 運送事業者等が御前崎市に支払を請求するときは、この証明書を請求書に添付してください。 3 この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、運送事業者等は、御前崎 市に支払を請求することはできません。 4 同一の日において一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約（「運送等契約区分」欄の 1）と それ以外の契約（ 「運送等契約区分」欄の 2）とのいずれもが締結された場合には、公費負担の対 象となるのは候補者の指定する一の契約に限られていますので、その指定をした一の契約のみに ついて記載してください。 5 同一の日において一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約又はそれ以外の契約により 2 台 以上の選挙運動用自動車が使用される場合には、公費負担の対象となるのは候補者の指定する 1 台に限られていますので、その指定した 1 台のみについて記載してください。 6 4 の場合には候補者の指定した契約以外の契約及び 5 の場合には候補者の指定した選挙運動用 自動車以外の選挙運動用自動車については、御前崎市に支払を請求することができません。 様式第 10 号（第 4 条関係） その 2 選挙運動用自動車使用証明書（燃料） 次のとおり燃料を使用したものであることを証明します。 平成 28 年 月 日 平成 28 年 4 月 10 日執行 御前崎市議会議員選挙 候補者 印 ○ 記 燃料供給業者の氏名又は名称及 び住所並びに法人にあってはそ の代表者の氏名 燃料の供給を受けた 燃料供給年月日 選挙運動用自動車の 燃 料 供 給 量 燃料供給金額 備 考 自動車登録番号 平成 28 年 月 日 円 平成 28 年 月 日 円 平成 28 年 月 日 円 平成 28 年 月 日 円 平成 28 年 月 日 円 平成 28 年 月 日 円 平成 28 年 月 日 円 平成 28 年 月 日 円 備 考 1 この証明書は、使用の実績に基づいて、燃料供給業者ごとに別々に作成し、給油伝票（燃料の 供給を受けた日付、燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号のうち自動車登録規 則（昭和 45 年運輸省令第 7 号）第 13 条第 1 項第 4 号に規定する 4 けた以下のアラビア数字、燃 料供給量及び燃料供給金額が記載された書面で、燃料供給業者から給油の際に受領したものをい う。以下同じ。 ）の写しを添えて、候補者から燃料供給業者に提出してください。 2 「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号」欄には、契約届出書に記載された 選挙運動用自動車の自動車登録番号を記載してください。 3 「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号」欄、 「燃料供給量」欄及び「燃料供 給金額」欄は、燃料の供給を受けた日ごとに記載してください。 4 燃料供給業者が御前崎市に支払を請求するときは、この証明書及び給油伝票の写しを請求書に 添付してください。 5 この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、燃料供給業者は、御前崎 市に支払を請求することはできません。 6 公費負担の限度額は、候補者から燃料供給業者に提出された確認書に記載された金額までです。 様式第 10 号（第 4 条関係） その 3 選挙運動用自動車使用証明書（運転手） 次のとおり運転手を使用したものであることを証明します。 平成 28 年 月 日 平成 28 年 4 月 10 日執行 御前崎市議会議員選挙 候補者 印 ○ 記 運転手の氏名及び住所 雇 用 年 月 日 報 酬 の 額 備 平成 28 年 月 日 円 平成 28 年 月 日 円 平成 28 年 月 日 円 平成 28 年 月 日 円 平成 28 年 月 日 円 平成 28 年 月 日 円 平成 28 年 月 日 円 考 備 考 1 この証明書は、使用の実績に基づいて、運転手ごとに別々に作成し、候補者から運転手に提出 してください。 2 運転手が御前崎市に支払を請求するときは、この証明書を請求書に添付してください。 3 この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、運転手は御前崎市に支払 を請求することはできません。 4 同一の日において 2 人以上の選挙運動用自動車の運転手が雇用された場合には公費負担の対象 となるのは候補者の指定する 1 人に限られていますので、その指定をした 1 人のみについて記載 してください。 5 候補者の指定した運転手以外の運転手は、御前崎市に支払を請求することはできません。 様式第 12 号（第 4 条関係） 選 挙 運 動 用 ポ ス タ ー 作 成 証 明 書 次のとおり選挙運動用ポスターを作成したものであることを証明します。 平成 28 年 月 日 平成 28 年 4 月 10 日執行 御前崎市議会議員選挙 候補者 印 ○ 記 ポスター作成業者の氏名又は名称及び住所 並びに法人にあってはその代表者の氏名 作 成 枚 数 枚 作 成 金 額 円 当該選挙におけるポスター掲示場数 99 箇所 備 考 1 この証明書は、作成の実績に基づいて、ポスター作成業者ごとに別々に作成し、候補者からポ スター作成業者に提出してください。 2 ポスター作成業者が御前崎市に支払を請求するときは、この証明書を請求書に添付してくださ い。 3 この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、ポスター作成業者は、御 前崎市に支払を請求することはできません。 様式第 13 号（第 5 条関係） 請 求 書 （選挙運動用自動車の使用） 御前崎市議会議員及び御前崎市長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第 4 条の規定によ り、次の金額の支払を請求します。 平成 28 年 月 日 御前崎市長 様 住 所 氏 名 印 ○ （法人にあっては、所在地、名称及び代表者の氏名） 記 １ 請 求 金 額 ２ 内 ３ 選 挙 円 訳 別紙請求内訳書のとおり 名 平成 28 年 4 月 10 日執行 御前崎市議会議員選挙 ４ 候補者の氏名 ５ 金融機関名、口座名及び口座番号 金 融 機 関 名 本・支店名 金融機関コード 支店コード 預 金 種 別 口 座 番 号 ふ り が な 口 座 名 備 考 1 この請求書は、候補者から受領した選挙運動用自動車使用証明書（燃料代の請求の場合には、 このほかに選挙運動用自動車燃料代確認書及び給油伝票（燃料の供給を受けた日付、燃料の供給 を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号のうち自動車登録規則（昭和 45 年運輸省令第 7 号） 第 13 条第 1 項第 4 号に規定する 4 けた以下のアラビア数字、燃料供給量及び燃料供給金額が記載 された書面で、燃料供給業者から給油の際に受領したものをいう。 ）の写し）とともに選挙の期日 後速やかに提出してください。 2 候補者が供託物を没収された場合には、御前崎市に支払を請求することはできません。 3 燃料代の請求は、契約届出書に記載された選挙運動用自動車に供給したもので、自動車燃料代 確認書に記載された「確認金額」の範囲内に限られています。 （別紙）その 1 請 求 内 訳 書 （一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約により選挙運動用自動車を使用した場合） 使 用 年 月 日 運 送 金 額 (ｱ) 基準限度額 (ｲ) 請求金額 備 平成 28 年 月 日 円 ６４,５００円 円 平成 28 年 月 日 円 ６４,５００円 円 平成 28 年 月 日 円 ６４,５００円 円 平成 28 年 月 日 円 ６４,５００円 円 平成 28 年 月 日 円 ６４,５００円 円 平成 28 年 月 日 円 ６４,５００円 円 平成 28 年 月 日 円 ６４,５００円 円 計 備考 考 円 「請求金額」欄には、 （ア）又は（イ）のうちいずれか少ない方の額を記載してください。 （別紙）その 2 請 求 内 訳 書 （一般乗用旅客自動車運送事業者以外の者との契約により選挙運動用自動車を使用した場合） (1) 自動車の借入れ 使 用 年 月 日 借 入 れ 金 額 (ｱ) 基準限度額 (ｲ) 請求金額 備 考 平成 28 年 月 日 円 １５,３００円 円 平成 28 年 月 日 円 １５,３００円 円 平成 28 年 月 日 円 １５,３００円 円 平成 28 年 月 日 円 １５,３００円 円 平成 28 年 月 日 円 １５,３００円 円 平成 28 年 月 日 円 １５,３００円 円 平成 28 年 月 日 円 １５,３００円 円 計 円 備 考 「請求金額」欄には、 （ア）又は（イ）のうちいずれか少ない方の額を記載してください。 （別紙）その 2 請 求 内 訳 書 （一般乗用旅客自動車運送事業者以外の者との契約により選挙運動用自動車を使用した場合） (2) 燃 料 代 燃料の供給を受 販 売 年 月 日 けた選挙運動用 自動車の自動車 販 売 金 額 (ｱ) 基準限度額 (ｲ) 請求金額 備 考 登録番号 平成 28 年 月 日 平成 28 年 月 日 平成 28 年 月 日 平成 28 年 月 日 平成 28 年 月 日 平成 28 年 月 日 平成 28 年 月 日 計 円 円 円 備 考 1 「基準限度額」の（計）欄には、確認書に記載された額の合計を記載してください。 2 「請求金額」欄には、 （ア）の（計）欄又は（イ）の（計）欄のうちいずれか少ない方の額を記 載してください。 3 「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号」欄には、契約届出書に記載された 選挙運動用自動車の自動車登録番号を記載してください。 4 「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号」欄及び「 （イ）」欄は、燃料の供給 を受けた日ごとに記載してください。 （別紙）その 2 請 求 内 訳 書 （一般乗用旅客自動車運送事業者以外の者との契約により選挙運動用自動車を使用した場合） (3) 運 転 手 雇 用 年 月 日 報 酬 (ｱ) 基準限度額 (ｲ) 請求金額 備 平成 28 年 月 日 円 １２,５００円 円 平成 28 年 月 日 円 １２,５００円 円 平成 28 年 月 日 円 １２,５００円 円 平成 28 年 月 日 円 １２,５００円 円 平成 28 年 月 日 円 １２,５００円 円 平成 28 年 月 日 円 １２,５００円 円 平成 28 年 月 日 円 １２,５００円 円 計 円 備 考 「請求金額」欄には、 （ア）又は（イ）のうちいずれか少ない方の額を記載してください。 考 様式第 15 号（第 5 条関係） 請 求 書 （選挙運動用ポスターの作成） 御前崎市議会議員及び御前崎市長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第 11 条の規定 により、次の金額の支払を請求します。 平成 28 年 月 御前崎市長 日 様 住 所 氏 名 印 ○ （法人にあっては、所在地、名称及び代表者の氏名） 記 １ 請 求 金 額 ２ 内 ３ 選 挙 円 訳 別紙請求内訳書のとおり 名 平成 28 年 4 月 10 日執行 御前崎市議会議員選挙 ４ 候補者の氏名 ５ 金融機関名、口座名及び口座番号 金 融 機 関 名 本・支店名 金融機関コード 支店コード 預 金 種 別 口 座 番 号 ふ り が な 口 座 名 備 考 1 この請求書は、候補者から受領した選挙運動用ポスター作成枚数確認書及び選挙運動用ポスタ ー作成証明書とともに選挙の期日後速やかに提出してください。 2 候補者が供託金を没収された場合には、御前崎市に支払を請求することはできません。 （別紙） 請 作 成 金 求 額 内 訳 書 基 準 限 度 額 請 求 金 額 ポス ター 掲示 単価 枚数 Ａ Ｂ 金 額 単価 枚数 金 額 単価 枚数 金 額 Ｄ Ｅ Ｄ×Ｅ＝Ｆ Ｇ Ｈ Ｇ×Ｈ＝Ｉ 備 考 場数 箇所 円 99 枚 Ａ×Ｂ＝Ｃ 円 円 枚 円 円 枚 円 3,560 備 考 1 「ポスター掲示場数」の欄に、選挙運動用ポスター作成証明書の「当該選挙におけるポスター 掲示場数」を記載してください。 2 Ｅ欄には、確認書により確認された作成枚数を記載してください。 3 Ｇ欄には、Ａ欄とＤ欄とを比較して少ない方の額を記載してください。 4 Ｈ欄には、Ｂ欄とＥ欄とを比較して少ない方の枚数を記載してください。 会計帳簿の様式（公職選挙法施行規則第 30 号様式） １ 収 入 月 簿 日 寄 金額又は 見 種 別 積 額 円 住所又は主たる 事務所の所在地 附 を し た 氏名又は 団 体 名 者 職 業 金銭以外の寄附 及びその他の収 入の見積の根拠 備 考 月 日 寄 金額又は 見 種 別 積 額 円 住所又は主たる 事務所の所在地 附 し た 氏名又は 団 体 名 者 職 業 金銭以外の寄附 及びその他の収 入の見積の根拠 備 考 月 日 寄 金額又は 見 種 別 積 額 住所又は主たる 事務所の所在地 附 し た 氏名又は 団 体 名 者 職 業 金銭以外の寄附 及びその他の収 入の見積の根拠 備 考 円 合 備考 計 １ この帳簿には、選挙運動に関するすべての寄附及びその他の収入を記載するものとする。 ２ 債務の免除、保証その他金銭以外の財産上の利益の収受については、その債務又は利益を時価に見積った金額を記載するものとする。 ３ 寄附及びその他の収入が金銭以外のものであるときは、 「金銭以外の寄附及びその他の収入の見積りの根拠」の欄にその員数、金額、 見積の根拠等を記載するものとする。 ４ 寄附のうち金銭、物品その他の財産上の利益の供与又は交付の約束は、その約束の日の現在において記載するものとし、その旨並び にその履行の有無及び年月日等を「備考」欄に記載するものとする。 ５ 「種別」の欄には寄付金とその他の収入との区分を明記するものとする。 ６ 前各号に定めるものの外、出納責任者において必要と認める事項を記載することができる。 １ 支 出 簿 （１）立候補準備のために支出した費用 金額又は見積額 月 日 金銭支出 金銭以外 の 支 出 円 円 支出の 合 計 円 目 的 支 出 を 受 け た 者 住所又は主たる 事務所の所在地 氏名又は 団 体 名 職 業 金銭以外の 支出の見積 の 根 拠 支出をし た者の別 備 考 金額又は見積額 月 日 金銭支出 金銭以外 の 支 出 円 円 支出の 合 計 円 目 的 支 出 を 受 け た 者 住所又は主たる 事務所の所在地 氏名又は 団 体 名 職 業 金銭以外の 支出の見積 の 根 拠 支出をし た者の別 備 考 （２）選挙運動のために支出した費用 金額又は見積額 月 日 金銭支出 金銭以外 の 支 出 円 円 支出の 合 計 円 目 的 支 出 を 受 け た 者 住所又は主たる 事務所の所在地 氏名又は 団 体 名 職 業 金銭以外の 支出の見積 の 根 拠 支出をし た者の別 備 考 金額又は見積額 月 日 備考 １ ２ 金銭支出 金銭以外 の 支 出 円 円 支出の 合 計 目 的 支 出 を 受 け た 者 住所又は主たる 事務所の所在地 氏名又は 団 体 名 職 業 金銭以外の 支出の見積 の 根 拠 支出をし た者の別 備 考 円 この帳簿には、選挙運動に関するすべての支出を記載するものとする。 この帳簿には、(1)立候補準備のために支出した費用 (2)選挙運動のために支出した費用の二科目を設けて（又は各々分冊して）記 載し、 「支出をした者の別」の欄に、出納責任者の支出、候補者の支出、その他の者も支出の別を明記するものとする。 ３ この帳簿の各科目には、(1)人件費 (2)家屋費（(ｲ)選挙事務所費 (ﾛ)集合会場費等） (3)通信費 (4)交通費 (5)印刷費 (6)広告費 (7) 文具費 (8)食糧費 (9)休泊費 (10)雑費の費目を設けて、費目ごとに記載するものとする。 ４ 金銭の支出をしたときは、 「金額又は見積額」欄中「金銭支出」の欄に記載し、財産上の義務を負担し、又は建物、船車馬、飲食物、 その他の金銭以外の財産上の利益を使用し、若しくは費消したときは、「金銭以外の支出」の欄に時価に見積った金額を記載し、その 都度あわせて合計を記載するものとする。 前項の場合において「金銭支出」と「金銭以外の支出」とは、別行に記載するものとする。 ５ 支出が金銭以外の支出であるときは、 「金銭以外の支出の見積の根拠」の欄にその員数、金額、見積の根拠等を記載するものとする。 ６ 「支出の目的」の欄には、支出の目的（謝金、人夫賃、家屋贈与等）、員数等を記載するものとする。 ７ 支出の中金銭、物品その他財産上の利益の供与又は交付の約束は、その約束の日現在において記載するものとし、その旨並びにその 履行の有無及び年月日を「備考」欄に記載するものとする。 ８ 前各号に定めるものの外、出納責任者において必要と認める事項を記載することができる。 運 送 契 約 収入印紙 書 （以下「甲」という。）と （以 下「乙」という。 ）は、選挙運動のための自動車の運送について次のとおり契約を締結する。 １ 使用目的 公職選挙法（昭和 25 年法律第 100 号）第 141 条に基づき、選挙運動のために使用 ２ 車種及び登録番号 ３ 台 数 台 ４ 使用期間 平成 ５ 年 月 日 から 平成 年 月 日 まで 日間 契約金額 円（消費税込） 内訳 １日につき ６ 円（消費税込）× 日間 請求及び支払 この契約に基づく契約金額については、乙は、御前崎市議会議員及び御前崎市長の選挙にお ける選挙運動の公費負担に関する条例（平成 16 年御前崎市条例第 18 号）に基づき、御前崎市 に対し請求するものとし、甲は、これに必要な手続きを遅滞なく行わなければならない。 なお、この場合において、契約金額が当該条例に基づき御前崎市に請求できる金額を超える 場合は、甲はその超える額を乙の請求に基づき速やかに支払うものとする。 ただし、甲が公職選挙法第 93 条（供託物の没収）の規定に該当した場合は、乙は、契約金 額の全額を甲に請求するものとし、甲は、これを速やかに支払うものとする。 ７ そ の 他 平成 年 月 日 （甲） （乙） 車 両 賃 貸 借 契 約 書 （以下「甲」という。）と （以 下「乙」という。 ）は、選挙運動用自動車の賃貸借について次のとおり契約を締結する。 １ 使用目的 公職選挙法（昭和 25 年法律第 100 号）第 141 条に基づき、選挙運動のために使用 ２ 車種及び登録番号 ３ 台 数 台 ４ 使用期間 平成 ５ 年 月 日 から 平成 年 月 日 まで 日間 契約金額 円（消費税込） 内訳 １日につき ６ 円（消費税込）× 日間 使用上の義務等 甲は、法令に従い本件車両の運転義務を負うことはもちろん、乙の定める約款に従う義務を 負う。 ７ 請求及び支払 この契約に基づく契約金額については、乙は、御前崎市議会議員及び御前崎市長の選挙にお ける選挙運動の公費負担に関する条例（平成 16 年御前崎市条例第 18 号）に基づき、御前崎市 に対し請求するものとし、甲は、これに必要な手続きを遅滞なく行わなければならない。 なお、この場合において、契約金額が当該条例に基づき御前崎市に請求できる金額を超える 場合は、甲はその超える額を乙の請求に基づき速やかに支払うものとする。 ただし、甲が公職選挙法第 93 条（供託物の没収）の規定に該当した場合は、乙は、契約金 額の全額を甲に請求するものとし、甲は、これを速やかに支払うものとする。 ８ そ の 他 平成 年 月 日 （甲） （乙） 自 動 車 燃 料 供 給 契 約 書 （以下「甲」という。）と （以 下「乙」という。 ）は、選挙運動用自動車の燃料供給について次のとおり契約を締結する。 １ 供給する期間 平成 年 月 日 から ２ 供給場所（所在地及び名称） ３ 供給を受ける自動車の登録番号 ４ 金 年 月 日 まで 額 １リットル当たり単価 円（消費税込） （予定消費量 ５ 平成 リットル）とし、期間中の供給量に単価を乗じた金額とする。 請求及び支払 この契約に基づく契約金額については、乙は、御前崎市議会議員及び御前崎市長の選挙にお ける選挙運動の公費負担に関する条例（平成 16 年御前崎市条例第 18 号）に基づき、御前崎市 に対し請求するものとし、甲は、これに必要な手続きを遅滞なく行わなければならない。 なお、この場合において、契約金額が当該条例に基づき御前崎市に請求できる金額を超える 場合は、甲はその超える額を乙の請求に基づき速やかに支払うものとする。 ただし、甲が公職選挙法第 93 条（供託物の没収）の規定に該当した場合は、乙は、契約金 額の全額を甲に請求するものとし、甲は、これを速やかに支払うものとする。 ６ そ の 他 平成 年 月 日 （甲） （乙） 自 動 車 運 転 契 約 書 （以下「甲」という。）と （以 下「乙」という。 ）は、甲が使用する公職選挙法（昭和 25 年法律第 100 号）第 141 条に定める選 挙運動用自動車の運転について次のとおり契約を締結する。 １ 運転する期間 平成 ２ 年 月 日 から 平成 原則として、毎日 時 分 から 年 月 時 日 まで 日間 分 まで 契約金額 円（消費税込） （１日につき 円（消費税込）） ３ 運転する自動車の登録番号 ４ 請求及び支払 この契約に基づく契約金額については、乙は、御前崎市議会議員及び御前崎市長の選挙にお ける選挙運動の公費負担に関する条例（平成 16 年御前崎市条例第 18 号）に基づき、御前崎市 に対し請求するものとし、甲は、これに必要な手続きを遅滞なく行わなければならない。 なお、この場合において、契約金額が当該条例に基づき御前崎市に請求できる金額を超える 場合は、甲はその超える額を乙の請求に基づき速やかに支払うものとする。 ただし、甲が公職選挙法第 93 条（供託物の没収）の規定に該当した場合は、乙は、契約金 額の全額を甲に請求するものとし、甲は、これを速やかに支払うものとする。 ５ そ の 他 平成 年 月 日 （甲） （乙） ポ ス タ ー 作 成 契 約 書 収入印紙 （以下「甲」という。）と （以 下「乙」という。 ）は、選挙運動のためのポスターの作成について次のとおり契約を締結する。 １ 品 名 公職選挙法（昭和 25 年法律第 100 号）第 143 条に定めるポスター ２ 数 量 ３ 契約金額 円（消費税込） ただし、１枚当たり単価 ４ 納入期限 ５ 請求及び支払 円 銭（消費税込） この契約に基づく契約金額については、乙は、御前崎市議会議員及び御前崎市長の選挙にお ける選挙運動の公費負担に関する条例（平成 16 年御前崎市条例第 18 号）に基づき、御前崎市 に対し請求するものとし、甲は、これに必要な手続きを遅滞なく行わなければならない。 なお、この場合において、契約金額が当該条例に基づき御前崎市に請求できる金額を超える 場合は、甲はその超える額を乙の請求に基づき速やかに支払うものとする。 ただし、甲が公職選挙法第 93 条（供託物の没収）の規定に該当した場合は、乙は、契約金 額の全額を甲に請求するものとし、甲は、これを速やかに支払うものとする。 ６ そ の 他 平成 年 月 日 （甲） （乙）
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