別紙様式1 記載例（代理人が参加される場合） 入 札 書 （ 一 般 ） 億 千 入 札 金 額 百 拾 万 千 余白に捨印 （代理人印）を 押印すること。 代理 百 拾 円 金額の先頭には、必ず￥マークをつけること 内 訳 項 目 品名等 単価(月額） 年額(１２月分） 総額(６０月分） 【賃貸借料（保守含む）】 医用画像観察用装置 １式分 入 札 の 目 的 医用画像観察用装置の賃貸借契約 納 入 場 所 宮崎市霧島１−１−２ 契 約 期 間 平成２８年５月１日から平成３３年４月３０日まで （５年間） （地方自治法第２３４条の３の規定に基づく長期継続契約） 入札保証金額 宮崎県財務規則第１００条第２項第２号により免除 中央保健所 上記金額に１００分の１０８を乗じて得た金額をもって納入したいので、御呈示の設計書、仕様 書、契約条項、財務規則（昭和３９年宮崎県規則第２号）及び御呈示の事項を承知して入札いたし ます。 平成 年 月 日 住 所 ○○市大字○○○○番地 株式会社 ○○○○ 入札者 氏 名 代表取締役 ○○ ○○ 入札代理人 ○○ 太郎 代理 宮崎県知事 河 野 俊 嗣 殿 委任状の代理人欄に押印したものと 同じ印鑑を押印すること。 （会社印、代表者印は不要） 確入 認札 済条 印件 等
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