特定非営利活動法人 かみのやまスポーツクラブ（ 入会 ・ 継続 ）申込書 特定非営利活動法人かみのやまスポーツクラブ理事長 殿 *太い枠線内のみご記入ください 平成 年 月 日 申込日 継続の方は会員番号を記入 性 別 *入会者は、会員規約に同意いただいたものとします。 フリガナ 氏 名 ー 男 ・ 女 生年月日 T 大正 ・ Ｓ Ｈ 昭和 ・ 年 月 日 平成 旧会員証返却 歳 返却日 - 〒 住 所 未 ・ 済 緊急時 連絡可能な電話番号 連 絡 先 メールアドレス （ 自宅 ・ 会社 ・ 携帯 ） ( ) 備 考 フリガナ 未成年者の方 は保護者名 氏 名： 続柄 電話番号 （ 自宅 ・ 会社 ・ 携帯） （ ） ◆活動中に配慮することはありますか。 ない ・ ある (「ある」場合は具体的な内容をご記入ください) ◆その他連絡事項 参加する教室名 ① ② 月会費金額 円 ◆同一世帯会員はいますか? ③ 半額 円 はい ・ いいえ フリガナ 01 フリガナ 03 02 ◆会員の履歴 該当の（ ）に○印を記入下さい。 ) ②過去に会員( 1,000円 要 ・ 不要 クラブ維持費 2,000円 必須 月会費 入会金 受付 担当者 ① 口座振替 ② 現金一年払い 値引き 600円 2,000円 ③ 現金半年払い 値引き 300円 振替開始月 備 考 ～ 月分 円 月 ～ 月分 円 月 ～ 月分 円 月 納入日 円 PC 内 訳 金 額 納入日 円 年 月 日 円 年 月 日 円 円 年 月 日 円 円 年 月 日 円 詳 クラブ維持費 細 月会費 ～ 月 日付 金 額 ) 円 入会時支払 月 会 費 事 務 内 訳 局 入会時納入金 合計 用 ◆月会費納入方法 ①～③いずれかに○印 ) ③初めて( 入会金 参加教室 円 ※はいの方は、下記に名前を書いてください。 フリガナ ①昨年度も会員( 半額 年 月 日 備 考 入会PC入力 日付 担当者 会員証発行 日付 発行者 日付 PC 退会処理 会員証返却 様式第１号 H28.3
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