様式第１号の１（第４条関係） 競争入札参加資格審査申請書（建設工事・県内業者） 平成平成 年 月 日 （宛先）和 歌 山 市 長 和歌山市公営企業管理者 申 請 者 所 在 地 商 号 又 は 名 称 代 表 者 職 氏 名 実印 平成２８年度和歌山市及び和歌山市公営企業所管の建設工事に係る競争入札に参加する資格の審査を申請します。な お、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違ありません。 これらが事実と相違することが判明した場合には、当社は、当該事実に関して貴市が行う一切の措置について異議の 申立てを行いません。また、貴市が作成する平成２８年度登録業者名簿についてホームページ等で公表することについ て異存ありません。 以上、誓約いたします。 ※ 本市との契約等について権限を委任した営業所がない場合は、（２）の欄へ記入しないでください。 所 在 地 商号又は名称 代表者職氏名 （１） 電 話 番 号 FAX 番号 従 業 員 数 人（うち技術職員 主 た る 営 業 所 （特定建設業） 人） （一般建設業） 許 可 業 種 所 在 地 営業所名称 受任者職氏名 （２） 本市との契約等に ついて権限を委任 電 話 番 号 し た 営 業 所 従 業 員 数 FAX 番号 （特定建設業） 人（うち技術職員 人） （一般建設業） 許 可 業 種 ※ （１）・（２）以外に和歌山市内に営業所を設置している場合は、記入してください。 所 在 地 営業所名称 所長等職氏名 和 歌 山 市 内 の 営 業 所 調 書 電 話 番 号 （ ） － F A X 番 号 （ ） － 従 業 員 数 人（うち技術職員 ※ 和歌山市への納税の有無（該当箇所を○で囲んでください。） 法 人 市 民 税 固 定 資 個 人 事 業 者 法 人 事 業 者 産 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 税 個 人） 人 市 民 有 ・ 無 税
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