Mitbenutzererklärung gemäß § 99 Abs. 1 TKG (für Privatkunden) Allgemeine Angaben: Ortel Mobile Rufnummer: |____________________________________| Ortel Mobile SIM Kartennummer: |____________________________________| Angaben des Kunden: Name und Vorname: |____________________________________| Geburtsdatum: |____________________________________| Straße und Hausnummer: |____________________________________| Postleitzahl und Ort: |____________________________________| Erklärung des Kunden: „Hiermit bestätige ich, dass ich alle derzeitigen und künftigen, zu meinem Haushalt gehörenden Mitbenutzer darüber informiert habe bzw. unverzüglich informieren werde, dass ich einen Einzelverbindungsnachweis beantragt habe. Mir ist bekannt, dass hierfür eine Bearbeitungsgebühr in Höhe von €9,95 fällig ist, welche nicht vom Guthaben der SIM-Karte abgebucht werden kann, sondern vorher auf folgendes Konto überwiesen werden muss: KontoNr. 001 011 5335 bei der ING Bank Frankfurt (BLZ500 210 00) oder Konto-Nr.: 993 904 605 bei der Postbank Frankfurt am Main (BLZ:500 100 60). EVN + Ihre Ortel Mobile Rufnummer.“ Ort / Datum / Unterschrift des Kunden: _________________________________________________ Bitte senden Sie dieses Formular ausgefüllt per FAX an 0211 – 17148299 oder per Post an: Ortel Mobile GmbH, Gladbecker Str. 3, 40472 Düsseldorf Ortel Mobile GmbH Gladbecker Strasse 3 D-40472 Düsseldorf Deutschland Tel : +49(0) 211 1714 80 Fax : +49(0) 211 1714 82 99 E-mail: [email protected] Web: www.ortelmobile.de www.ortelmobile.de Geschäftsführer: Markus Agel, Gregor Fränzel, Markus Rolle Amtsgericht Düsseldorf HRB-54154 USt-Nr: 105/5835/0399 USt ID-Nr: DE 814705521 Bankverbindungen: ING Bank Frankfurt BLZ: 500 210 00 · Konto-Nr.: 001 011 5335 IBAN: DE 0950 0210 0000 1011 5335 · BIC: INGBDEFF Postbank Frankfurt am Main BLZ: 500 100 60 · Konto-Nr.: 993 904 605 IBAN: DE 2550 0100 6009 9390 4605 · BIC: PBNKDEFF Ortel. Wir sprechen deine Sprache. Powered by