Anmeldung für das Jugendcamp vom 13.05.2016 – 16.05.2016 Anmeldeschluss: 08.04.2016 Kind Name, Vorname: ____________________________________ Geburtstag: ____________________________________ Erziehungsberechtigte: Name, Vorname: ____________________________________ Straße, Hausnummer: ____________________________________ PLZ, Wohnort: ____________________________________ Telefon privat: ____________________________________ Telefon dienstlich: ____________________________________ Mobiltelefon: ____________________________________ E-Mail: ____________________________________ Kontoverbindung IBAN: DE52 1203 0000 1005 3022 50 BIC: BYLADEM1001 (Deutsche Kreditbank Berlin) 50,- Euro für Nichtmitglieder 40,- Euro für Mitglieder LVLD Überweisen Sie den Betrag bis spätestens zum 08.04.2016. Erklärung: Mit meiner Unterschrift bestätige ich die verbindliche Anmeldung. _______________ ________________________________ Ort, Datum Unterschrift des Erziehungsberechtigten LVLD Thüringen e.V. | Katrin Marquardt| Juri-Gagarin-Ring 78 | 99084 Erfurt | E-Mail: [email protected] | Tel.: 0361 – 54 19 584 | Fax: 0361 – 666 39 20
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