Bürger Liste Bomlitz Beitrittserklärung / Mitgliedsbogen zur Bürger Liste Bomlitz ( BLB ) Mitgliedsnummer: ……………..- 02-2016 (wird von der BLB vergeben) Name:………………………………………………………………………………… Vorname:.………………………………………………………………………….. Straße:……………………………………………………………………………….. PLZ-Ort:……………………………………………………………………………… Telefon:……………………………………………………………………………… Handy:……………………………………………………………………………….. E-Mail:……………………………………………………………………………….. Geb.-Datum:………………………………………………………………………. Hiermit erkläre ich meinen Beitritt zur Bürgerliste Bomlitz und dass ich die Satzung der BLB zu Kenntnis genommen habe und akzeptiere. Ich bestätige, dass ich gegenwärtig kein Mitglied einer politischen Partei bin. Ort: ……………………………. Datum: ………………………… Unterschrift: ……………………………….. Datenschutzerklärung: Die hier erhobenen personenbezogenen Daten werden entsprechend der Datenschutzgesetze ausschließlich für die Arbeit der Bürgerliste insbesondere zum Zwecke der Mitgliederverwaltung, der Mitgliederinformation, der Mitgliederbetreuung im erforderlichen Umfang mit Hilfe von Computern elektronisch gespeichert, verarbeitet und genutzt. Es erfolgt keine Weitergabe an Dritte. Ich bin damit einverstanden, dass Einladungen und Informationsmaterial per □ E-Mail □ Post □ Handy an mich gesendet werden können. (Zutreffendes bitte ankreuzen) Dieses Einverständnis kann jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden. Ort: ……………………………. Datum: ………………………… Unterschrift: ……………………………….. Mitgliedsantrag B ÜRGERNAH Seite 1 von 1 L EIDENSCHAFTLICH B ODENSTÄNDIG