Anmeldung für das Schuljahr 2016/2017 in Klasse 5 SCHÜLERDATEN Name:______________________ Vorname(n):__________________________________ Geburtsdatum:_______________Geburtsort:_________________Staatsangeh.:_______ Straße: _________________________PLZ/Ort: (mit Teilort)__________________________ Telefon:______________(p)_________________(d)__________________________mobil von Grundschule:______________________________ Nationalität:___________________________ Geschlecht: m w Kind wohnt bei beiden Elternteilen ; bei der Mutter ; beim Vater ELTERNDATEN Sorgerecht: gemeinsam ; Vater Namen der Erziehungsberechtigen: Vater: ________________________Mutter: ____________________________ Adresse: s.o. ______________________________________________________ Der zweite Erziehungsberechtige ist mit dieser Anmeldung einverstanden. Spielt das Kind ein Musikinstrument – welches?__________________________ Geschwisterkind Konfession: ev. INFORMATIONEN / WÜNSCHE ; Mutter (in welcher Klasse? kath. andere ) Anmeldung Streicherklasse: (Welche)__________ ohne Konfession: Teilnahme am Religionsunterricht: ev. kath. Wünsche: zusammen in eine Klasse mit: _______________________________ Nicht in eine Klasse mit: _______________________________ Zweit- bzw. Drittwunsch Schule: _______________ _______________ Gibt es wichtige Informationen, die dem Klassenlehrer/allen Lehrern/dem Sportlehrer bekannt sein sollten (z.B. regelmäßige Medikamenteneinnahme, Erkrankungen, usw.)? nein: ja: MAXX-Ticket: Antrag drittes Kind: (Geschwisterbefreiung ab drittem Kind, wenn zwei Kinder bezahlen) ja Antrag Härtefallregelung (siehe Anlage): ja nein (Formulare im Sekretariat) Mosbach, den ________________________ _________________________________ (Unterschrift Erziehungsberechtigte/r) Anmeldung entgegengenommen: _______________________________