Schadenmeldung Reiseversicherung

CONVIDA AG
Neuhauserstrasse 8
CH-8500 Frauenfeld
Schadenanzeige Reiseversicherung
Schadennummer
Policennummer / Vers.
Versicherungsnehmer
Anrede / Titel
Nationalität
Vorname, Name
Geburtsdatum / Zivilstand
Korrespondenzadresse
Telefon G / Telefon P
Mobile / Fax
E-Mail
PC- oder Bankkonto
IBAN
Angaben zur Reise
Vorgesehene Abreise am
Vorgesehene Rückreise am
Reiseziel
Schadenereignis
Datum / Zeit (0 - 24)
Strasse, Nr
Land, PLZ, Ort
Amtliche Tatbestandsaufnahme
ja
nein
Wenn ja, bitte leserliche Kopie beilegen
Durch wen?
(Polizeidienststelle,
Name des Polizisten, Telefon)
Hatten Sie Kontakt mit der Einsatzleitzentrale
der Gesellschaft?
ja
nein
am
Hergang
Für sofortige Schadenmeldung:
(Bitte auch ausfüllen, wenn Polizeirapport erstellt wurde)
Telefon: (+41) 52 728 07 70
Fax: (+41) 52 728 07 79
Mail: [email protected]
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Neuhauserstrasse 8
CH-8500 Frauenfeld
Mitreisende Personen
Name, Vorname / Firma
Geburtsdatum
Adresse
Andere Versicherungen
Bestehen noch andere Versicherungen für das Schadenereignis
ja
Schutzbrief
Versicherer / Policennummer
Voll-/Teilkasko
Versicherer / Policennummer
Annullierungskostenversicherung
Versicherer / Policennummer
Unfall- / Krankenversicherung
Versicherer / Policennummer
nein
Kosten
Art der Auslagen (Orginalbelege beifügen)
Betrag (inkl. Währung)
Beilagen
Buchungsbestätigung
Annullationsabrechnung
Unfallprotokoll
Reparaturrechnung
Für sofortige Schadenmeldung:
Telefon: (+41) 52 728 07 70
Arztzeugnis / Todesanzeige
Fax: (+41) 52 728 07 79
Mail: [email protected]
Polizeirapport
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Neuhauserstrasse 8
CH-8500 Frauenfeld
Ergänzungen
Die unterzeichnete/n Person/en ermächtigt/ermächtigen den Versicherungsmakler bzw. die Versicherungsgesellschaft, Daten zu bearbeiten, die sich aus der
Schadenabwicklung ergeben. Der Versicherungsmakler bzw. die Versicherungsgesellschaft kann im erforderlichen Umfang Daten an die am Vertrag beteiligten Dritten im Inund Ausland, insbesondere an Mit- und Rückversicherer zur Bearbeitung weiterleiten.
Ferner wir der Versicherungsmakler bzw. die Versicherungsgesellschaft ermächtigt, bei Amtsstellen und Dritten sachdienliche Auskünfte einzuholen sowie in amtliche,
medizinische und gerichtliche Akten Einsicht zu nehmen. Diese Einwilligung gilt unabhängig von der Übernahme des Schadenfalles. Die unterzeichnete/n Person/en hat/
haben das Recht, bei dem Versicherungsmakler, bzw. der Versicherungsgesellschaft über die Bearbeitung der sie betreffenden Daten die gesetzlich vorhergesehenen
Auskünfte zu verlangen. Die Einwilligung zur Datenbearbeitung kann jederzeit widerrufen werden.
Ort und Datum
Unterschrift des Versicherungsnehmers
Löschen
Für sofortige Schadenmeldung:
Telefon: (+41) 52 728 07 70
Fax: (+41) 52 728 07 79
Drucken
Mail: [email protected]
Schreibschutz
per Mail senden
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