Änderungsformular - Gesellschaft für Neuropädiatrie

Presse- und Geschäftsstelle Berlin
An die
Gesellschaft für Neuropädiatrie
– Schriftführer Dr. A. Sprinz –
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Adress- und Datenänderung
! meine persönlichen Daten haben sich geändert:
Name
Vorname(n)
akadem. Titel
SP-Anerkennung
(Datum, Ärzte1
kammer)
! meine dienstliche Adresse hat sich geändert
Institution
Abteilung
Straße
Land, PLZ, Ort
Tel. & Fax (dienstl.)
Tel. mobil (dienstl.)
eMail (dienstlich)
! meine private Adresse hat sich geändert
Straße (privat)
Land, PLZ, Ort (p.)
Telefon (privat)
eMail (privat)
Zur Kommunikation bevorzuge ich zukünftig meine
1
bitte Zeugniskopie mitschicken
! private Adresse
................................................
Ort, Datum
/
! private Adresse
.......................................................
Unterschrift