□ 外国証券取引口座設定申込書 第四証券株式会社 （１） （２） 店コード お客様コード 担当者 御中 私は外国証券取引口座約款にもとづき、取引口座の設定を申し込みます。 口座管理料については貴社の規定に従いお支払します。 お申込日 年 郵便番号 － 月 日 ﾌﾘｶﾞﾅ お届出印 ご住所 ﾌﾘｶﾞﾅ 性別 お名前 □男 □団体 明治・大正・昭和・平成 生年 月日 □ □女 年 月 日 外国証券の利子・配当等に係る告知書 包 括 税務署長殿 所得税法 224 条１項及び２項、同法第 224 条の３第１項、租税特別措置法第８条の３第７項、同法第９条の２ 第６項の規定によりこの旨告知します。ただしこの告知書は本件の寄託を行わなくなった場合は効力を失うもの とします。 ﾌﾘｶﾞﾅ 確認書類の名称 ご住所 個 人 住（ ） ・免 ﾌﾘｶﾞﾅ 保（ ） ・年 お名前 福（ ） ・印 医 ・ 法 旅 人 元本の種類 元本の記号・番号 支払期日等 備考 登 ・ 印 外国証券 お客様コード欄参照 平成 9 年 6 月 1 日以降の支払期のもの 寄託 領 ・ 規 支払の取扱部店（告知先） 受付日付印 その他（ ） 所 在 地 名 称 摘 要 ------------------------------------------ 〔社 約款交付日 入力印 課店長印 用 欄〕 -----------------------------------------経理印 印鑑照合印 担当者印 利 金 自動 送 金確 認 ／入 力 日 本人確認印 自動送金入力印 保存管理：証券事務課（2015.10.1）
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