特定口座内保管上場株式等移管依頼書 ご依頼日 年 月 日 第四証券株式会社 御中 お取扱店 お客様コード 担当者 ♦ 太枠内にご記入の上、ご捺印ください。 〒 ご （フリガナ） 住 所 ご 氏 名 お電話 （ ） ‐ （ ） ‐ （ ） - （フリガナ） 生年月日 年 月 お届出印 日 租税特別措置法施行令第25条の10の2第11項の規定に基づき、下記に示す振替元の特定口座に係る特定口座内保管上場 株式等を株式等振替制度による口座振替により、振替先の特定口座に振替することを依頼いたします。 振替ご指示日 年 月 日 （＊依頼日より３営業日以降の営業日をご指示ください） ＜振替元（渡方）口座の明細＞ 部支店コード 口座管理機関名 部支店の所在地 機構加入者コード ＜振替先（受方）口座の明細＞ 口座管理機関名 部支店名 部支店の所在地 部支店コード 加入者口座コード お客様の口座番号 機構加入者コード ＜振替株式等の明細＞ 銘柄コード 銘柄名 数量 株式：株数、ＣＢ：千円単位、ＥＴＦ：口数、新株予約権：口数 銘柄コード 銘柄名 数量 全部振替・一部振替（同一銘柄については全ての振替）の別 ※該当する方に○を付けてください。 【社用欄】 口座管理機関名 部支店名 振替予定日 振替完了日 第四証券株式会社 営業部長印 課店長印 機構加入者コード 1 担当者印 経理係印 証券事務課長印 入力印 印鑑照合印 2 2 1 6 6 0 備考欄 （2015.10.01）
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