同封の返信用封筒で、本状到着後３日以内に投函してください。 またＦＡＸ（03－6911－0812）でも承ります。 予約内容確認書＜返送用＞ 以下のとおり、ご予約を承っておりますので、内容についてご確認をお願いいたします。 印字されている内容に誤りがある場合は、二重線で消して、訂正してください。（訂正印不要） またパンフレットP.49または当社webサイトに記載の「お申し込みの注意」を必ずご確認いただき、ご了承のうえ、以下の捺印欄にご捺印をお願い いたします。あわせて、必要事項をご記入いただき、お早めに郵送またはＦＡＸにてご返送ください。 ＜お申し込み内容＞ 教習所名 ： 教 習 プ ラ ン ： 入校日 ： 宿 泊 プ ラ ン ： 車種 ： ご利 用交 通機 ： 教習料金（税込） ： 出発予定地 ： ＜お 客 様 情 報＞ 捺印欄 お名前 ㊞ 様 性別 生年月日 受付番号 年 電話番号１ 月 歳） （ （入校時年齢） 日 電話番号2 〒 現住所 ご職業 ※以下の項目にご記入、又は□にレを入れてください。 学校又は お勤め先の 電話番号 学校名又は お勤め先 ご実家又は 〒 連絡先 重要 学年 ご関係 ( 保護者様又は 連絡先お名前 ＜未成年の方へ＞ 電話番号 ( 年生 ） ) 未成年の方は、ご両親様の同意が必要です。 ・運転免許取得の合宿に参加されることに同意しますか？ お父様ご記入欄 お母様ご記入欄 ㊞ □はい。同意します。 ご署名 ㊞ □はい。同意します。 ご署名 ※原則として、ご両親様お二人のご同意、ご署名が必要です。（どちらかのみが親権を持たれている場合は、親権者様のみで可） ご両親様が、遠方に在住等の理由で、ご両親様にご署名をいただけない場合は、入校者様が必ずご両親様のご同意を得たうえ で、以下にご署名をお願いいたします。 ・ご両親様の同意を得ていますか？ □はい。同意を得ています。 入校者署名 ①過去に運転免許に関する行政処分を受けたことがありますか？ □いいえ □はい □停止（ 年 月終了） □取消（ 年 月終了） ※全員必ず ②過去に無免許運転違反がありますか？ ご記入くださ □いいえ □はい い。 免許履歴 処分を受けた免許の種類 （ ）免許 ※過去に行政処分や無免許違反の履歴がある方は、パンフレットP.49または当社webサイトの「行政処分を受けた方」を必ずご確認ください。 所持免許 仮免合格通知 （普通車のみ） 連絡欄 交付年月日 □希望する 年 月 日 発行 公安 委員会 ※仮免合格通知とは、免許合宿中に仮免許合格をご家族様等に おはがきでお知らせするサービスです。 ※入校のしおりの送付先が現住所と違う場合等、連絡事項がありましたらご記入ください。 ■■個人情報のお取扱いについて■■ 本書面は、当社が取得するお客様の個人情報の利用目的、管理、運用等について規定するものであり、お客様が当社 にお客様の個人情報を提出、記入、入力されるにあたり、本書面の確認をもって本書面に明記する全ての内容に同意、 承諾されたものとしますので、十分ご理解くださいますようお願い申し上げます。 【個人情報保護に関する当社の基本方針と管理責任者】 当社は、当社業務において当社が取扱う全ての個人情報の保護について、社会的使命を十分に認識し、本人の権利の 保護、個人情報に関する法規制等を遵守します。 ■個人情報保護管理責任者 : 株式会社毎日コムネット管理本部 管理本部長 ■連絡先 : 電話 ０３－３５４８－２１１１（代） 【個人情報の利用目的】 当社は、お客様の個人情報を下記業務に必要な範囲で利用します。 ①運転免許教習所斡旋サービスの提供、契約の履行及び契約管理に関する業務②保険代理店事業に関する業務③その 他、上記に付随する業務 【個人情報の第三者提供】 当社は、お客様の個人情報を以下の場合において第三者に開示または提供いたします。 ①運転免許教習サービス受領のために教習所・交通機関・宿泊施設・保険会社等にお客様情報の提供をする場合②ク レジット利用の場合の与信のため③国内旅行傷害保険業務のため④販売促進に関する郵便物の送付、商品開発に関す るアンケート調査のため⑤お客様本人から明示的に第三者への開示または提供を求められた場合⑥お客様個人を識 別することができない状態で開示する場合⑦法的な命令等により個人情報の開示が求められた場合 詳細につきましては、当社ホームページのプライバシーポリシーをご覧ください。 http://www.maicom.co.jp./policy.html 【個人情報の委託】 当社は事業運営上、お客様により良いサービスを提供するために業務の一部を外部に委託し、業務委託先にお客様の 個人情報を委託することがあります。この場合、個人情報を適切に取り扱っていると認められている委託先を選定し、 契約等において個人情報の適正管理・機密保持業務など、お客様の個人情報の漏洩防止に必要な事項を取決め、適切 な管理を実施させます。なお、取扱いを委託するお客様の個人情報は、当該業務委託に必要となる最小限の個人情報 のみとし、かつ利用範囲もその範囲に限定されます。 【個人情報を提供されることの任意性】 お客様が当社に個人情報を提供されるかどうかは、お客様の任意によります。ただし、必要な項目をご提供いただけ ない場合、各サービスを適切な状態で提供できない場合があります。 【苦情・相談等の申立て】 個人情報に関する苦情および利用目的の通知、開示、訂正、追加、削除、利用の停止、消去、第三者への提供の停止 等の申立てにつきましては、下記窓口にご相談ください。 《住所》〒100-0004 東京都千代田区大手町２－１－１ 大手町野村ビル１５階 株式会社毎日コムネット 個人情報問合せ係 《電話番号》０３－３５４８－２１１１ （受付時間 ９:３０～１８:３０※） ※土・日曜日、祝日、年末年始、ゴールデンウィーク期間は翌営業日以降の対応とさせていただきます。 株式会社毎日コムネット 運転免許予約センター 承り時間 10：00～18：00(年末･年始を除く） 〒163-1505 東京都新宿区西新宿1-6-1 新宿エルタワー5階
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