エネルギー管理功績者表彰候補推薦書 平成 年 月 北陸電気使用合理化委員会 委員長 ○ ○ ○ ○ 殿 （推薦者） （１）表彰の種類 局 長 印 ・ （２）被表彰者名 （３）被表彰者勤務先 所在地 電話番号 （４）推薦理由 支部会長 日 平成２７年度エネルギー管理功績者推薦調書 表彰の種類 （〒 現 住 ） 所 ふりがな 氏 名 生年月日・性別 昭和 年 月 日 （ 満 才 ） 男 ・ 女 名 称 及び 役 職 名 （〒 ） 勤務先 所在地 企業概要 履 資本金 百万円 事業所従業員数 名 歴 社 内 エネルギーの使用 合理化関与年数等 社 外 ＊ 関与年数等の欄には、エネルギーの使用の合理化業務の名称又は役職名等ごとに、関与した当初年月と関与年数を記入のこと。 2 各種免許等 （主としてエネルギ ー関連分のみ） ［社内受賞］ ［社外受賞］ 表 彰 歴 社 内 功績概要 具体的には別紙 様式により記載 すること 社 外 推 薦 理 由 書 3 功績の具体的な成果（社内、社外別に書くこと） 項 ［改善実績］ 目 時期または期間 具 体 件 （１） （２） 社 （３） （４） (５) 内 （６） （７） 4 的 な 内 容 功績の具体的な成果（社内、社外別に書くこと） 項 目 時期または期間 具 体 （８） （９） （10） 社 （11） ［エネルギー管理推進組識の役職等］ 件 内 ［社内講師］ 年 継続実施 5 的 な 内 容 功績の具体的な成果（社内、社外別に書くこと） ［他社の省エネ診断指導］ 件 他社の診断指導 ［省エネ講演会講師等］ 件 省エネ講演会講師等 社 外 ［指導工場の改善実績］ 件 指導工場の改善実績 ［指導工場の受賞］ 件 指導工場の受賞 6 選考欠格事項調書 ①過去における重大な法令違反 イ．有 ロ．無 法令違反年月 法令違反の概要 ②所属する工場等のエネルギーの使用の合理化等に関する法令違反（過去 3 年以内※1） イ．有 ロ．無 法令違反年月 法令違反の概要 ③所属する工場等の公害等社会問題の発生状況（過去 3 年以内※1） イ．有 ロ．無 発生年月 公害等の概要 ④所属する工場等の重大な人身事故、設備事故、災害等発生状況（過去 3 年以内※1） イ．有 ロ．無 発生年月 重大な人身事故、設備事故、災害等の概要 ⑤その他社会通念上表彰にふさわしくない事案 イ．有 ロ．無 発生年月 ※１ その他社会通念上表彰にふさわしくない事案の概要 過去 3 年以内とは、平成 27 年の申込の場合、平成 24 年１月より記入時点まで 7
© Copyright 2024 ExpyDoc
