平成 総 務 部 長 月 日 様 都道 第 府県 申請人 年 宗務所 第 寺院 住 職 兼 務 代務者 責任役員 教区 第 番 印 ○ 代表役員 任期満了 委嘱申請書 変 更 1. 責任役員変更の理由 (1)退任者 年 月 日辞任（又は死亡） 年 月 日辞任（又は死亡） 年 月 日辞任（又は死亡） 年 月 日辞任（又は死亡） 年 月 日辞任（又は死亡） (2)就任予定者 （氏名） （氏名） （氏名） （氏名） （氏名） （氏名） （氏名） （氏名） （氏名） （氏名） 印 ○ 印 ○ 印 ○ 印 ○ 印 ○ (3)代表役員が兼務，代務の場合は，責任役員連署のこと。（連署者多数のとき は別紙添付し，綴目に割印してください。） 印 ○ 印 ○ 印 ○ 印 ○ 印 ○ 印 ○ （注） (1) 檀信徒総代死亡の場合は，死亡証明書添付のこと。 (2) 申請には必ず責任役員印鑑届，干与者届を附帯のこと。 (3) 申請人が正住職で任期満了の場合は，責任役員変更理由(1)の記入 は必要ない。ただし，変更申請の場合は記入のこと。 (4) 申請人が兼務住職の場合は，任期満了，変更ともに責任役員変更の 理由(1)の辞任又は死亡を記入のこと。 (5) 責任役員が干与者をも併せ辞任するときは，干与者辞任届を別紙添 付のこと。 宗 務 所 記 入 欄 申 請 受付№ 上記 届 出 があったので調査の結果 適正であるので奥書進達します （宗務所長氏名） 受付日 ． ． 進達日 ． ． 印 □ 対 照 送金額 円 振替・為替 現金・書留 送 金 年月日 ． ． 賦課 僧籍 責役印 都道府県 寺 番 責任役員住所資格氏名印鑑届(平成 定 寺 選出区分 氏 名 月 日) 人 員 院 選 定 年月日 年 登録印鑑 所属寺院又は住所 代表役員 （住職） 都道 府県 第 番 寺院 本 都道 府県 第 番 寺院 都道 府県 第 番 寺院 法類代表 都道 府県 第 番 寺院 法友代表 都道 府県 第 番 寺院 都道 府県 第 番 寺 末寺代表 法系 都道 府県 番地 番地 宗 務 所 記 入 欄 受付№ 申 請 上記 届 出 があったので調査の結果 適正であるので奥書進達します （宗務所長氏名） 受付日 ． ． 進達日 ． ． 印 □ 対 照 送金額 円 振替・為替 現金・書留 送 金 年月日 ． 寺院 府県 町村 都道 番地 町村 府県 番地 町村 都道 町村 府県 町村 都道 番地 市郡区 檀 信 府県 市郡区 檀 信 都道 市郡区 檀 信 徒総代 住職 市郡区 檀 信 徒総代 住職 市郡区 檀 信 徒総代 住職 ) 寺族代表 徒総代 住職 親等 住職との続柄( 徒総代 住職 ． 賦課 僧籍 責役印 都道府県 寺 番 干 与 者 住 所 資 格 氏 名 届 定 寺 選出区分 氏 員 院 就 任 年月日 人 名 所属寺院又は住所 寺 都道 府県 第 番 寺院 末寺代表 都道 府県 第 番 寺院 法類代表 都道 府県 第 番 寺院 法友代表 都道 府県 第 番 寺院 都道 府県 第 番 寺院 本 法系 都道 府県 番地 町村 府県 番地 町村 都道 番地 町村 府県 町村 都道 町村 府県 町村 都道 番地 市郡区 檀 信 府県 市郡区 檀 信 都道 番地 市郡区 檀 信 徒総代 府県 市郡区 檀 信 徒総代 都道 市郡区 檀 信 徒総代 番地 宗 務 所 記 入 欄 受付№ 申 請 上記 届 出 があったので調査の結果 適正であるので奥書進達します （宗務所長氏名） 受付日 ． ． 進達日 ． ． 印 □ 対 照 送金額 円 住職 市郡区 檀 信 徒総代 住職 ) 寺族代表 徒総代 住職 親等 住職との続柄( 徒総代 住職 振替・為替 現金・書留 送 金 年月日 ． ． 賦課 僧籍 責役印 ＜参考様式＞ 都 道 府 県 第 番 宗教法人「 」 寺 院 代表役員 様 辞 任 届 責任役員 このたび、一身上の都合により、貴法人の 干与者 責任役員及び干与者 を辞任いたした く、この段お届けいたします。 平成 年 月 日 辞任者 平成 年 月 署名押印 ㊞ 日、上記辞任届を受理いたしました。 代表役員 署名押印 ㊞ 記入見本(1)本務住職地・任期満了 平成 総 務 部 申請人 東 京 長 都道 府県 様 住 職 兼 務 代務者 責任役員 月 日 提出日を記入 第 ○ 宗務所 第 ○ 教区 第○○○ ○○○番 ○○○ 寺院 曹 洞 年 代表役員 任期満了 変 更 それぞれを○で囲って下さい。 曹 洞 太 郎 ㊞ 委 嘱 申 請 書住職任命申請を付帯する場合、申 請人は新住職（住職候補者）にな ります。捺印は代表役員登録印（実 未記入で 1. 責任役員変更の理由 結構です。 (1) 退任者 年 月 日辞任（又は死亡） 年 月 日辞任（又は死亡） 年 月 日辞任（又は死亡） 年 記入して 年 下さい。 年 月 日辞任（又は死亡） 月 日辞任（又は死亡） 月 日辞任（又は死亡） 印）にて押印してください。 印 ○ 印 ○ 印 ○ 印 ○ 印 ○ 印 ○ (2) 就任予定者 （氏名） ○ ○ ○ ○ （氏名） ○ ○ ○ ○ 「(2)就任予定者」の枠には、委嘱する 委嘱する （氏名） ○ ○ ○ ○ 責任役員全員を記名 （氏名） ○ 責任役員全員を記名してください。 ○ ○ ○ （氏名） ○ ○ ○ ○ （氏名） ○ なお、責任役員は干与者より選定し ○ ○ ○ （氏名） ○ ○ ○ ○ （氏名） ○ 員に選定することはできません。 ○ ○ ○ （氏名） ○ ○ ○ ○ 未記入で 結構です。 （氏名） ○ ○ ○ ○ ますので、干与者以外の者を責任役 (3) 代表役員が兼務，代務の場合は，責任役員連署のこと。 （連署者多数のとき は別紙添付し，綴目に割印してください。） 印 ○ 印 ○ 印 ○ 印 ○ 印 ○ 印 ○ (2)(3) 又 は (5) を 整 備 し てください。 （注） (1) 檀信徒総代死亡の場合は，死亡証明書添付のこと。 (2) 申請には必ず責任役員印鑑届，干与者届を附帯のこと。 (3) 申請人が正住職で任期満了の場合は，責任役員変更理由(1)の記入 は必要ない。ただし，変更申請の場合は記入のこと。 (4) 申請人が兼務住職の場合は，任期満了，変更ともに責任役員変更の 理由(1)の辞任又は死亡を記入のこと。 (5) 責任役員が干与者をも併せ辞任するときは，干与者辞任届を別紙添 付のこと。 宗 務 所 記 入 欄 申 請 請 届 出 出 があったので調査の結果 受付№ 上記 適正であるので奥書進達します （宗務所長氏名） 円 振替・為替 現金・書留 送 金 年月日 ． 干与就任者の内、死 亡以外の理由で「本 寺」及び「寺族代表」 を変更するとき、添 受付日 ． 付すること。 ． 進達日 ． 印 □ 対 照 送金額 (5)の辞任届は、旧 ． 賦課 僧籍 責役印 ． ※この記入見本（１）は本務 本務住職地で、任期満了 本務住職地で、任期満了の場合の記入例です。 住職地で、任期満了 記入見本(1)本務住職地・任期満了 都道府県 東京 寺 ○○○ 責任役員住所資格氏名印鑑届（平成○○年○○月○○日） 定 寺 曹 洞 選出区分 名 （各寺院規則の定員） 所属寺院又は住所 入。 ②檀徒又は信徒総代の場合、住 曹 洞 太 郎 都道 府県 東京 法系 第 番 都道 府県 第 番 都道 府県 第 番 寺院 末寺代表 都道 府県 寺院 ○ ○ ○ ○ 所を記入。 第○○○ ○○○番 曹洞 住職 ○○○ 寺院 住職 住職 親等 法類代表 住職 寺院 都道 第 番 住職 府県 登録印鑑は、責任役員となる者が個人で市区 法友代表 町村に登録した実印で捺印し、印鑑証明書発行 住職との続柄（ ） ※ 後３月以内の原本を添付 すること。 都道 寺族代表 第 寺院 責任役員は干与者より必ず、僧侶及び檀信徒総代を一名以上選定すること、 干与者以外の者を選定することはできません。 寺 務（又は寺族籍）住職寺院（県 名、寺籍番号、寺院名）を記 登録印鑑 （楷書で） 本 ①僧侶及び寺族代表の場合、本 寺院 代表役員 （住職） 氏 ○ 人 員 院 選 定 年月日 必ず記入すること。 番 番 府県 ※印鑑証明書は以下の場合添付は不要です。 ①僧侶で、本務寺院において実印により登録済 町村 市郡区 町村 番地 市郡区 町村 番地 市郡区 町村 番地 市郡区 町村 都道 みのとき。 市郡区 檀 信 徒総代 番地 番地 ②実印で登録された責任役員の再任で、かつ、 府県 ○ ○ ○ ○ 登録済実印を変更していないとき。 檀 信 徒総代 檀 信 徒総代 檀 信 徒総代 檀 信 徒総代 都道 府県 都道 府県 都道 府県 都道 府県 宗 務 所 記 入 欄 申 請 上記 届 出 があったので調査の結果 適正であるので奥書進達します ○ 人 受付№ ○ 人 受付日 ． ． 進達日 ． ． （宗務所長氏名） 賦課 僧籍 責役印 ※この記入見本（１）は本務 本務住職地で、任期満了 本務住職地で、任期満了の場合の記入例です。 住職地で、任期満了 □ 印 対 送金額 円 振替・為替 現金・書留 送 金 年月日 ． ． 照 都道府県 東京 寺 記入見本(1)本務住職地・任期満了 番 干 与 者 住 所 資 格 氏 名 届 ○○○ 必ず記入してください 本務住職地であっても、死亡以 選出区分 （各寺院規則の定員） 名 所属寺院又は住所 ○ ○ ○ ○ 末寺代表 都道 府県 第 番 都道 府県 第 番 寺院 寺 ○ 人 寺院 本 氏 員 就 任 年月日 定 届を作成添付すること。 院 曹 洞 干与者を変更するときは、辞任 寺 外の理由で本寺と寺族代表の 住職 住職 ・教師である住職は必ず１人以上選定すること 親等 ・就任者（住職）の本務寺院を記載のこと 法類代表 都道 府県 第 番 寺院 法友代表 都道 府県 第 番 寺院 ※干与者就任者の氏名、本務住職寺院又は住所を記載のこと 法系 住職 住職 住職との続柄（ ） 寺院 都道 ・寺族代表に登録済でなければ選定できません 第 番 府県 寺族代表 番地 都道 番地 町村 ○ ○ ○ ○ 府県 番地 町村 檀 信 徒総代 都道 町村 ○ ○ ○ ○ 府県 市郡区 檀 信 徒総代 都道 市郡区 ○ ○ ○ ○ 市郡区 檀 信 徒総代 ・檀信徒総代は必ず３人以上選定すること 府県 ・本宗の僧侶又は寺族である者を檀信徒総代とし 府県 番地 設例（1）干与者数５名の組み合わせ 府県 檀信徒 ３ ３ ４ 町村 府県 教師 ２ １ １ 市郡区 檀 信 都道 徒総代 寺族 ０ １ 番地 ０ 設例（2）干与者数６名の組み合わせ 宗 務 所 記 入 欄 申 請 上記 届 出 があったので調査の結果 適正であるので奥書進達します （宗務所長氏名） 教師 ３ ２ １ １ 受付№ 檀信徒 ３ 受付日 ３ 進達日 ４ ５ 印 □ 対 照 送金額 番地 町村 都道 町村 都道 て選定することはできません 市郡区 檀 信 徒総代 市郡区 檀 信 徒総代 円 振替・為替 現金・書留 送 金 年月日 ． 寺族 ０ ． １． ． １． ０ 賦課 僧籍 責役印 ． ※この記入見本（１）は本務 本務住職地で、任期満了 本務住職地で、任期満了の場合の記入例です。 住職地で、任期満了 この様式は参考様式です。 記載した 記載した事項 した事項の主旨 事項の主旨を具備して の主旨を具備して ＜参考様式＞ ○○ いれば、形式は問いません。 都 道 府 県 宗教法人「 第 ○ ○○○ 番 寺 院 」代表役員 ○ ○ ○ ○ 辞 任 届 ○ 様 該当事項を○で囲うこと 責任役員 このたび、一身上の都合により、貴法人の 干与者 責任役員及び干与者 を辞任いたした く、この段お届けいたします。 押印する印鑑については、辞任する者が、 僧侶（住職）又は責任役員のときは登録印 又は責任役員のとき （実印）で押印すること。 退任者が退任届を提出（又は 記載）した日を記入 平成○○年○○月○○日 退任届の受理した日 （受領日）を記入 辞任者 署名押印 ○ ○ ○ ○ 平成○○年○○月○○日、上記辞任届を受理いたしました。 代表役員署名押印 ○ ○ ○ ○ ㊞ 登録印（実印）で押印 ※この記入見本（１）は本務 本務住職地で、任期満了 本務住職地で、任期満了の場合の見本です。 住職地で、任期満了 ㊞
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