申込日 2016 年 月 日 名古屋大学生協 パソコン購入受付行 院生向け大学生協オリジナルモデルパソコンをお申し込みの方はこの用紙に 必要事項をご記入の上 北部購買店頭にお持ちいただくかFAX・Mailにて お申し込みください。 FAX 番号：052-782-5369 FAX でもお申し込みいただけます パソコン申込書 名古屋大学消費生活協同組合 御中 以下のパソコンを申し込みます。 学部・研究科 お名前 学科・専攻 学年 マンション・アパート名 ご住所 〒 電話番号 携帯電話番号 （ ） ー メールアドレス （ ） ー 商品受取方法：□ 店頭（南部・北部・医学部） □ 配送（無料） 【配達先希望住所】※商品配達ご希望の方で上記と違う住所に配達希望の場合下記にご記入ください ご住所 〒 マンション・アパート名 私は申込案内に記載の「個人情報の取り扱いに関する事項」を確認し、必要な範囲において、個人情報を取得・利用・提供・登録を行うことに同意します。 お申込み内容 商品名 税込価格 Panasonic Let s Note CF-SZシリーズ 大学生協オリジナルモデル ○印 184,800 円 商品のお渡しは2月中旬からを予定しています。 お支払い方法 ご希望の支払い方法の□にチェックをつけてください □店頭払い 現金・クレジット □郵便払込 別途郵便振込用紙を送付します □ネットバンク SMBCダイレクト・Web決済可能な方のみ 生協加入 購入出来るのは組合員限定です □ 加入済み □ これから加入手続きをします（ 月 日頃） FAX・Mailでのお申込後、こちらから確認のお連絡を差し上げます。お支払いにあたっては郵便振込希望の場合は、郵便払込用紙を送付 いたしますので、支払い手続きをお願いします。ネットバンクをご利用の方はお支払い方法をご連絡しますのでお申し付けください。 台数限定ですので、在庫が無くなり次第終了いたします。 ■郵便払込にあたってのご注意 合計金額が 10 万円を超える場合の郵便払込注意事項 ATM では払込ができません。窓口にて「本人確認」を行った上での取扱になります。運転免許証や各種保険証等ご本人であることが確認 できる証明書類をお持ちください。 【個人情報の取扱いに関する事項】当生協が行っている各種事業・商品申込にあたっては、各事業・商品の申込や利用に必要な個人及び関係者（保護者等）情報の 提供がありますが、当生協の基本方針に基づいて個別業務ごとに情報の適正な管理・利用と保護に努めております。 ＜生協記入欄＞ 受付 No. 受注確認日 PC 入力 受付日・方法 月 日 □FAX □Mail □店頭 （ ） 備考 申込先 〒464-0814 名古屋市千種区不老町１ 名古屋大学消費生活協同組合 北部購買 TEL:052-782-1110 FAX:052-782-5369 Mail:[email protected]
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