様式 1’ 平成 年 月 日 放射線検査予約申込書兼診療情報提供書（紹介状） 兵庫県立姫路循環器病センター 地域医療連携課 直通電話 079-295-8162 FAX 番号 079-295-8166 医 療 機 関 名： 医 師 名： 住 所： TEL： FAX： 男 兵庫県立姫路循環器病ｾﾝﾀｰ受診歴 ・ ）□無 □不明 女 □有（ID ふりがな 氏名 患 者 生年月日 住所 TEL 検査希望日 明・大・昭・平 月 日（ 歳） 身長 （自宅） 第 1 希望日 □ □ □ MRI 検査 □頭部ＭＲＩ ● □R I 検 査 年 ｃｍ 体重 Kｇ 〒 □C T 検 査 ・下線の項目 有は禁忌 ・下線は可否を 確認します 〒 頭部単純 胸部単純 （連絡先） 月 日（ 曜日） 第 2 希望日 月 日（ □ 腹部単純 □ 全腹部単純 □ 上腹部単純 □ 胸腹部単純 ＊胸部 CT の時はチェックしてください 心 臓 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ （ 無 ・ 有：種類 植え込み型除細動器（ 無 ・ 有：種類 □頭部ＭＲＡ □頭頚部ＭＲＡ □ＭＲ下垂体 曜日） ） ） □頭部ＭＲＩ＋ＭＲＡ MRI 用問診表（事故防止のため、必ず全て記入してください。） ＊心 臓 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ（ 無・ 有）（種類 ）＊植え込み型除細動器 ICD（ 無・有）＊妊娠（無・有） ＊体内の金属片：針治療による置針・事故・ケガによる金属破片や金属粉・避妊リング・刺青（無・有） ＊手 術 歴 （ 無・有 ） ＊心 臓 人 工 弁 （ 無・有 ） ＊脳動脈瘤ｸﾘｯﾌﾟ（ 無・有 ） ＊人 工 内 耳 （ 無・有 ） ＊人工骨・関節等（ 無・有 ） ＊て ん か ん（ 無・有 ） ＊取り外しのできる義歯（ 無・有 ）＊義 眼（ 無・有 ） ＊閉所恐怖症（ 無・有 ） □ 脳血流 SPECT：IMP による定性 □ タリウム運動負荷心筋 SPECT □ テクネシウム運動負荷心筋 SPECT □ 心筋 MIBG SPECT ●１週間以内のＲＩ検査 □あり（ 月 □ 脳線条体(DaT)SPECT □ タリウム薬剤負荷心筋 SPECT □ テクネシウム薬剤負荷心筋 SPECT 日）＊検査日時を調整させていただきます。 ①診断名 ②主訴 ③既往歴及び家族歴 ④検査所見 ⑤治療経過 ⑥現在の処方 ⑦その他 ※患者に関する留意事項など： ＊ 妊娠 □ 無 □ 有 ※CD-R・検査結果は、翌日以降郵送となります。脳血流 SPECT 及び脳線条体(DaT)SPECT は、金曜日以降郵送 となります。 ご紹介ありがとうございました。折り返し、上記のＦＡＸ宛に検査予約票・問診表等を送付いたします。 当日患者様には、検査予約票（問診票） ・放射線検査予約申込書兼診療情報提供書(紹介状)・保険証 各種受給者証・診察券（受診歴のある方）を持参し来院していただくよう、ご案内願います。
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