住所氏名住所氏名ナンバー袖ヶ浦台帳閲覧 ※ 委任者（証明を

諸　証　明　交　付　請　求　書
平成　年　月　日　白子町長　様
請
求
者住　所
( 窓口に来られた方 )
い
ず
れ
か
に
○
本人代理人家族(続柄　氏　名
印
) 電話番号
（　）
住　所
氏　名
証明を必要とする人
(請求者と異なる場合)
区
分
枚
数
区
分
枚
数
区
分
得
証
明
枚
評
価
証
明
枚
所
明
枚
課
税
証
明
枚
公
課
証
明
枚
所在証明(軽自用)
枚
非課税証明
枚
課税台帳名寄写
枚
枚
納
税
証
明
枚
地
写
枚
枚
完
納
証
明
枚
公
写
枚
枚
枚
枚
図
図
枚
軽自動車の納税証明
証
数
所
番
在
枚
ナンバー
枚
袖ヶ浦
台　帳　閲　覧
浜宿・牛込・剃金・五井・古所・八斗・驚
(　：　～　：　）
中里・幸治・北高根・関・福島・南日当・北日当
評価証明・公課証明・公図写・地番図写は、大字・地番等を記入してください。
使用目的口官公署　口金融機関　口勤務先　口登記　口相続・贈与
（提出先）口学校　口車検　口その他（　）
本人確認のため身分証明書をご用意ください。
確認番号
※ プライバシーの侵害につながるような不当な請求には応じられません。
代理人選任届（請求者が本人・家族以外の場合記入）
私は諸証明交付請求にかかる権限について上記の者を代理人に選任したのでお届けします。
平成　年　月　日
白子町長　様
委任者（証明を必要とする人）
住　所
氏　名
※住所証明・公図写・地番図写・軽自動車納税証明は代理人選任届は不要です。
㊞

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