税　関　係　証　明　交　付　申　請　書
泉佐野市長 宛
◎窓口に来られた方
平成　年　月　日
住所
必要な証明（必要な証明の□にチェックをし、年度及び通数を
記入してください。）
フリガナ
◎市民税・府民税所得・（非）課税の証明
氏名
生年月日　西暦・明・大・昭・平　年　月　日生
電話番号　（　）　－
本人以外の方が申請する場合、委任状又は同意書を添付してください。
□平成28年度（27年中所得）
□平成27年度（26年中所得）
□平成26年度（25年中所得）
□平成25年度（24年中所得）
□平成26年度（25年中所得）
通
通
通
通
通
◎どなたの証明が必要ですか。(本人の場合は本人と記入してください。)
◎納税の証明等
住所
□市・府民税
平成　年度　通　□固定資産税・都市計画税
平成　年度　通　□法人市民税
平成 年　月　日～平成　年　月 日
□軽自動車税
標識番号【　－　－
□未納の税額がない証明
□その他（　）
フリガナ
氏名
生年月日　西暦・明・大・昭・平　年　月　日生
通
】
※◎納税の証明が必要な方の個人番号等を下欄に記入してください。
個人番号又
は法人番号
◎固定資産税関係の証明
◎使用目的（□にチェックしてください。）
□金融関係
□扶養関係
□年金受給
□福祉医療
□登記用
□裁判所用
係員
確認欄
□入札参加
□保育所・幼稚園
□奨学金・授業料免除
□公営住宅等関係
□税務署用
□その他（　）
□評価証明（評価額の証明）
□公課証明（税額の証明）
平成　28　年度　通
平成　27　年度　通
□その他（　） 平成　26　年度　通
□所有分全部
平成　27　年度　通
□一部（町名・地番等を記入してください。）
□運転免許証
□健康保険証
□土地□家屋
物　件　の　所　在　地
番地
□個人番号カード
□パスポート
□土地□家屋
番地
□土地□家屋
番地
□土地□家屋
番地
□土地□家屋
番地
□戸籍・除籍
□本人情報の確認
□その他（　）
手数料合計　円　担当者
区　分
地目又は家屋番号

1 所得・課税（非課税）証明書 記入例

住 所 氏 名 住 所 氏 名 ナンバー 袖ヶ浦 台 帳 閲 覧 ※ 委任者（証明を