176 日エンドメトリオーシス会誌 ； ： − 〔一般演題／稀少部位 〕 当施設における腸管内膜症の腹腔鏡下手術 症例の検討 ）倉敷成人病センター婦人科 ）同・外科 ）同・放射線科 晃 ），安藤 白根 中島 ） 紗織 ，福田 太田 緒 正明 ），小玉 ） 敬亮 ），山中 ） 美香 ，海老沢桂子 ，羽田 啓明 ），松本 言 剛昌 ），浅川 章義 ），柳井しおり ） 智則 ），黒土 升蔵 ） 徹） 典型的である（図 ） ．注腸造影では腸管の伸 子宮内膜症は生殖年齢の女性の約 ％に発生 展不良を認め，画像上，病変部の壁の不整や狭 し〔 〕 ，疼痛や不妊の原因となる日常診療とは 窄および病変部対側の壁の過伸展の様子から蛇 切り離すことのできない疾患である．腸管子宮 の抜け殻様狭窄と呼ばれている（図 内 膜 症（intestinal endometriosis；以 下，IE） 左） ． IE は粘膜下腫瘍の形態をとることが多いが， は子宮内膜症の中でも月経困難，腹痛，腰痛， これが粘膜面に達すると下部消化管内視鏡下で 排便障害などの症状がとりわけ重く〔 〕女性 発赤を伴った隆起として観察され，これをイク の QOL を著しく損なうもので子宮内膜症の ラ様所見と呼ぶ（図 右） ． ∼ ％に認める〔 〕 ．自覚症状が強い症例，検 今回，腸管部分切除を必要とした症例のうち 査により高度な狭窄を伴った重症の IE と診断 低位前方切除術（low anterior resection；以下 される症例，強く挙児希望される症例では手術 療法が考慮される． 今回，手術に至った腸管子宮内膜症の術前評， 術中所見，術後経過について報告する． 方 年 月より 法 年 月までに施行した IE の手術施行 症例について年齢，症状，腸 管の病変部位，併存する子宮内膜症病変部，術 左：T WI 低信号の壁肥厚 右：T WIFS での腸壁内の高信号 spot 図 式，術後再発の有無，術後の投薬，術後合併症 について検討した． 腸管内膜症の診断には問診，注腸造影，下部 消化管内視鏡，MRI を用いた．下部消化管内 視鏡における生検での診断率は ％と低く〔 〕 ， われわれは術前診断として注腸造影，MRI が 有用だと考えている．IE に特徴的な所見を図 ， に示す． MRI では腸管壁の肥厚とともに T 強調画像 脂肪抑制で腸管壁部内部に高信号を呈するのが 図 左：注腸造影 蛇の抜け殻様狭窄 右：下部消化管内視鏡 イクラ様所見 当施設における腸管内膜症の腹腔鏡下手術 症例の検討 177 横行結腸 下行結腸 上行結腸 12mm 12mm 直腸S状部：Rs 5 mm 5 mm 30mm S状結腸 盲腸 虫垂 図 下部直腸 ：Rb LAR のトロッカー配置 LAR）について術式を概説する．トロッカー配 置は図 上部直腸：Ra 図 腸管内膜症の好発部位 のとおりである． 手術は以下の手順で行う． 納し，左下腹部小切開部にトロッカー装着用 ① pelvic sidewall dissection カフ（ラップディスク―ミニ）を装着し再度 付属器および子宮の癒着を剥離し偏倚した 気腹する． 直腸から挿入した circular stapler で腸管の 解剖を復する． 端々吻合を行う． ② Douglas 窩の開放 直腸，子宮，仙骨子宮靭帯の硬結を分離す る．尿管は予想外の位置に偏倚していること があり，最初に同定・分離しておく，直腸と ⑦ 止血およびリークの確認 止血確認およびエアリークテストを行い， 腹腔内洗浄し閉創する． 成 子宮の癒着が強固な場合は直腸の側方から直 腸腟間隙を展開するのが有用である． 績 今回，腸管内膜症の診断で手術を施行した 症 例 の 年 齢 は ．± ．歳（mean±SD）だ っ ③ 後腟円蓋または腟管の切開 円蓋部を展開するため直針を用いて円靭帯 を腹壁に吊り上げる． た．全症例中， 例で術前に便秘，下痢，排便 時痛，しぶり腹，血便といった排便障害を認め た全ての症例で術後，排便状態の改善を認めた． ④ 腸管の授動 仙骨岬角の前方で腹膜を切開し，直腸後腔 腸管病変は直腸 S 状部が最も多く（ ．％） ， を展開する．S 状結腸と直腸の左右から腹膜 次いで，直腸上部（ ．％） ，S 状結腸（ ．％） ， を広く切開する． 直腸下部（ ．％）と好発していた（図 直腸の病変部は前壁優位を示すものが 例， ⑤ 腸管切除 S 状結腸に腸管クリップをかけ直腸洗浄を 十 分 に 行 っ た 後 に 直 腸 病 変 部 尾 側 を liner cutter で切断する．切除断端を ） ． 全周性のものが 例であった．後壁優位の症例 はなかった． cm に延長 併存する子宮内膜症病変部は卵巣 例，深部 した左下腹部ポート刺入部の小切開（あるい 子宮内膜症（仙骨子宮靭帯を含む） 例と多く， は腟）から体外に出し，巾着縫合器を用いて 子宮腺筋症合併も 例にみられた．また凍結骨 直腸病変部口側を切除する． 盤を 例に認めた． ⑥ 吻合 直腸口側断端に anvil を装着し腹腔内に還 腹腔内の手術既往がない症例のうち，囊腫， 腹膜病変，癒着といった子宮内膜症性の病変部 178 白根ほか が骨盤正中に優位な症例が 例，骨盤左側に優 位なものが 例，骨盤右側優位が IE の再発は 例であった． とそのサイズ，浸潤度（漿膜，固有筋層，粘膜） ， ②排便障害や骨盤疼痛を主とする症状の改善， 例直腸に認めた．また術後の ③妊孕性の向上を目的とした骨盤解剖の回復， ホルモン剤投与の有無による再発の検討を行っ ④再発防止を目的とする子宮内膜症病変の完全 たところ，卵巣を温存した 例中，子宮内膜症 切除，⑤臓器の温存，⑥合併症の防止が挙げら の再発は無投薬群で 例中 れる． 例中 例，LEP 投与群 例，ジェノゲスト投与群 例中 例だ 除（segmental bowel resection）と病巣切除〔腸 った． 再発部位は直腸 変， 例腹膜， 例， 例卵巣， 例深部病 例で腸管縫合不全に より一時的人工肛門造設を要した．その他，腹 例，神経因性膀胱による間欠自己導尿 section） 〕の大きく つに分類される〔 ，〕 ． 腸管部分切除は子宮内膜症病変の完全切除に より症状の著明な改善と術後再発防止を期待す るものである．しかし，近年では腸管縫合不全 例だった． 当施設において最も典型的術式であった TLH＋LAR＋α（卵巣囊腫切除や付属器切除， 癒着剥離を含む）の 症例を解析した結果，平 均手術時間 管壁剥離術（shaving, skinning） ，楔状切除（nodule excision） ，全層くり抜き切除（Discoid re- 例尿管であった． 術後重症合併症として 膜炎 腸管子宮内膜症に対する術式は，腸管部分切 min．出血 g，術後在院日数 や骨盤内膿瘍といった術後重症合併症を懸念 し，これに慎重な立場の施設が多い〔 〕 ． 一方，腸管壁剥離術や楔状切除は，腸管を開 放せずに機能を温存し最小限の手術侵襲により 術後合併症を回避するものである．しかし，高 日であった． 考 度癒着症例では病変と正常部位の境界が不明瞭 察 適切な診断と十分な手術適応の検討を行うこ とにより手術療法が患者の症状を大きく改善さ なことがあり，病変の残存による症状の改善不 良や術後早期再発が問題となる． せたことを示した．当施設において診断は十分 実際に discoid resection 後に LAR を 行 っ た な問診の下，注腸造影，下部消化管内視鏡，MRI 例で主な腫瘤以外のところに病巣の残存が多い で行っている．他施設の報告では経腟および経 という報告〔 〕がある．これは IE の multifocal 直腸超音波断層法を診断の重要なツールとして に発生する性格からある程度大きく切除する必 用いている〔 〕 ．超音波断層法は簡便かつ低侵 要があると考えられる〔 〕 ． 襲であるため診断の first choice として用いら われわれの施行した腸管部分切除 例の成績 れるばかりでなく，IE の ％が直腸と S 状結 では術前に排便障害を有した全ての症例で症状 腸に存在し〔 〕 ，粘膜下腫瘍の形態をとるため の改善を認め，IE 再発は プローベにより病変の腸管壁へ浸潤度を直接的 ある．また，合併症についても腸管部分切除に に評価することで術式の検討に有用であると報 よる腸管縫合不全が ．％，骨盤膿瘍による腹 告がある〔 〕 ．当施設においても診断技術のさ 膜炎 ．％，一時的神経因性膀胱による間欠自 例（ ．％）のみで らなる向上，簡便，低侵襲にむけて検討をかさ 己導尿 ．％と決して高くはなく，手術症例の ねていきたい． 適応を十分に検討したうえで消化器外科，泌尿 IE の術式選択は消化器外科医と婦人科が綿 密に連携し病状の評価を行い，患者に十分な情 報の開示を行ったうえで，患者の意向を み決 定する． 考慮すべき項目は，①病変の発症部位（空腸， 回腸，回盲部，虫垂，上行―S 状結腸，直腸） 器科の綿密な連携により，さらに合併症の発症 を低くできると考える． また 症例中 例（ ．％）で IE の悪性転化 を認めており〔 〕 ，うち 例は術前の悪性を診 断し得なかった．IE を診断した際には悪性転 化も念頭におき手術適応および術式を検討すべ 当施設における腸管内膜症の腹腔鏡下手術 きである． また IE は深部子宮内膜症，凍結骨盤，子宮 腺筋症併発することが多い．また IE は腸管以 〔 外の部位にも術後の再発率が高いためホルモン 剤による再発予防はとくに重要であると思われ る． 〔 さらに，直腸 S 状部や S 状結腸に IE を認め る症例では，併存する子宮内膜症病変部が骨盤 左側優位の症例が多く，また切除された直腸の 〔 前壁に子宮内膜症病変の主座が多いことが示さ れた．このことは IE の発症は解剖学的位置関 〔 係が強く関与しており，骨盤左側に発症した卵 巣や腹膜の子宮内膜症病変が S 状結腸から直 腸 S 状部に生理的癒着部に近接しているため 〔 に子宮内膜症病変が腸管前壁に接触，癒着し， 直腸漿膜から直腸粘膜方向に浸潤していくとい 〔 う仮説も考えられ，今後さらなる検討を行いた い． 〔 文 献 〔 〕Wolthuis AM et al. Bowel endometriosis : Colorectal surgion’s perspective in a multidisciplinary surgical team, WJG ； ： − 〔 〕Abrão MS et al. Deep endometriosis infiltrating 〔 症例の検討 179 the recto-sigmoid : critical factors to consider before management. Hum Reprod Update. Jan . pii : dmv ． 〕Kaufman LC et al. Symptomatic intestinal endometriosis requiring surgical resection : clinical presentation and preoperative diagnosis, Am J Gastroenterol ； ： − 〕Roseau G. Recto-sigmoid endoscopic- ultrasonography in the staging of deep infiltrating endometriosis. World J Gastrointest Endosc ； ： − 〕Zwas FR et al. Endometriosis. An important condition in clinical gastroenterology, Dig Dis Sci ； ： − 〕Roman H et al. Surgical management of deep infiltrating endometriosis of the rectum : pleading for a symptom-guided approach. Hum Reprod ； ： − 〕柳井しおりほか．腹腔鏡下に治療した直腸内膜症悪 性化の 例．日エンドメトリオーシス会誌 ； ： − 〕Mabrouk M et al. Does laparoscopic management of deep infiltrating endometriosis improve quality of life? A prospective study, Health Qual Life Outcomes ； ： 〕Fanfani F et al. Discoid or segmental rectosigmoid resection for deep infiltrating endometriosis : a case control study, Fertil Sterril ； ： − 〕Leconte M et al. Intestinal endometriosis, Presse Med ； ： −
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