放射線量測定サービス - 岐阜県医師会協同組合

FAX: 058-275-1793　岐阜県医師会協同組合　行
放射線量測定サービス　お申込書
X線室用
Ｘ線室線量測定商品
○測定開始ご希望日
□（　月　１日から測定開始希望）
□（メーカーの都合で良い）
○測定周期
□（法令通り半年に１度の定期測定希望：　月　月）
□（その他：　）
○ドーズコレクタ測定器・ＴＬＤバッジはご契約期間中メーカーからの貸与となりますので、
紛失／破損の場合は実費をお申し受けます。取扱いには十分ご注意下さい。
個人用
個人被ばく線量測定商品
放射線診療業務のためレントゲン室等の管理区域に立ち入る医療従事者は、被ばく線量を測定する必要があ
ります。
▼下記項目にチェックをお願いします。
測定契約期間
１ヶ年／平成　年　月　１日　より　平成　年　月　末日まで
□　月１回　□　月２回　※基本周期は「月1回」となります。　測定周期
着用者氏名（フリガナ）
生年月日
性別
職種
プロテクタの着用
累積線量
有　・　無
有　・　無
○上記プロテクタを有にチェックされたプロテクタ常時着用の方は、１人あたりバッジが２ヶ必要となりますのでご注意下さい。
○上記累積線量の項目にご記載無き場合は着用開始日より当該年度の累積をさせて戴きます。
○結果書の紛失などによる再発行は、有償とさせて戴きます。
○ドーズコレクタ測定器・ＴＬＤバッジはご契約期間中メーカーからの貸与となりますので、
紛失／破損の場合は実費をお申し受けます。取扱いには十分ご注意下さい。
ＦＡＸ０５８－２７５－１７９３　岐阜県医師会協同組合
ご住所
〒
医療
機関名
ご担当者様名
電話番号
ＦＡＸ番号
※ドーズコレクタ測定サービスのお申込みの際には、Ｘ線室及びその周辺の平面図を同送お願いいたします。
※ご記入頂きました内容に関する個人情報は、他の目的には一切使用いたしません。
お問合せ先：岐阜県医師会協同組合　ＴＥＬ：０５８－２７４－１１１６

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