Ｆａｘ　０７９－５６８－６６０４㈱パトライト　三田工場サービスグループ車両製品修理依頼書 ☞　代理店様以外からの緊急車両用製品修理依頼の場合、直接エンドユーザー様の確認を致します。 ☞　サイレンアンプ等、緊急車両機器については道路交通法第13条に適合する車両にのみ取り付け及び使用が可能であり、それ以外の使用は法令違反となります。 ☞　代理店様以外からの修理依頼の場合、お支払いは原則『ゆうパック』利用による代金引換のみとなります。官公庁様からの直接のご依頼は、後日ルートを通じてのご請求となります。 ☞　機器によっては、修理を受付出来ない場合もございますので、ご了承の程お願い申し上げます。ご依頼日　平成　年　月　日 ※空欄は全てご記入お願い致します。ご依頼社様名（代理店様の場合は営業所名も記入下さい、お客様は社名、団体名等をご記入願います）貴社ご住所 ※郵便番号から全てご記入願います。〒お電話番号及びFAX番号・ご担当者様名製品型式 ※銘板に記載の型式を全て記載下さい。特注№がある場合は特に必要となります。特注№ 車種（例：ハイエースやCD-1）仕様／規格（例：高規格救急車やポンプ車） ※下記はご依頼社様と同一の場合ご記入頂く必要はありません。お客様名お客様ご住所 ※郵便番号から全てご記入願います。〒ご担当者様名お客様お電話番号　様パトライト利用欄担当営業所 □仙台　□関東　□東京　□横浜 □名古屋　□大阪 □広島　□福岡ルート代理店様及び営業所名各営業担当者はサービスグループより書面をFAX致しますので、当日もしくは翌日中に必ずルート確認及び内容記入の上、サービスグループへ返信をお願い致します。放置された際は、修理滞留となります。当社営業担当代理店担当者様名問合せ先〒669-1339 兵庫県三田市テクノパーク19-2 ㈱パトライト三田工場　サービスグループ 0120-497-090　ダイアル後プッシュ番号②