ブリヂストンスポーツアリーナ小平申込年月日　2015年　月　日 2015年夏季短期教室児童コース体験・短期教室・幼児短期教室　参加申込書幼児短期教室児童コース体験 6月度　□3回　□6回 7月度　□3回 □6回チケット制 □A：7/20～7/22　□B:7/29～7/31 コース名 3日間連続短期教室 □A:8/1～8/4 □B:8/5～8/7 □C：8/17～8/19 □D:8/20～8/22 □C:8/3～8/5　□D:8/17～8/19 15:00～・16:00～17:00～・18:00～ □1期：7/18～7/22(5日間×60分) □2期：7/29～7/31(3日間×80分) □3期：8/1～8/3(3日間×60分) □4期：8/4～8/7(4日間×60分) □5期：8/17～8/20(4日間×60分) ※希望時間に○、A・D日程は18:00～選択不可級 *太枠内すべてご記入ください。短期NO フリガナ氏　名〒性男子生年別女子月日－２０１９　年　月　日生（満　才） ℡　（　）　現住所幼稚園名学校名（１）会員である　曜日　時　級　（２）いいえＢＳＳ会員ＮＯ．短期教室への参加（１）　ある　経験がありますか。（２）　ない初　日２日目あるとお答えになった方は時期はいつですか、クラスは 20　年　春　・　夏　・　冬　級・クラス３日目４日目初日クラス５日目最終ｸﾗｽＢＳ級 → 出欠参加の動機１．　健康・体力づくり２．　水に慣れる３．　正しいフォームで泳ぐ４．　速く泳げる様に５．　長く泳げる様に６．　その他（　）どのようにして短期教室を知りましたか 1.新聞折込 2.幼稚園 3.友人・知人 4.近隣スーパー 5.DM 6.インターネット 7.その他（　）現在どれくらい泳げますかＡ．　クロールが５０Ｍ程度泳げる（他の泳ぎもできる）Ｂ．　クロールが２５Ｍ程度泳げる（息継ぎができる）Ｃ．　クロールが１５Ｍ程度泳げる（呼吸が困難）Ｄ．　クロールが１０Ｍ程度泳げる（呼吸ができない）Ｅ．　５Ｍ程度泳げるＦ．　水に浮くことができるＧ．　潜ることができるＨ．　顔を水に浸けても大丈夫 I　.　顔を水に浸けるのが怖い（水泳教室に期待すること） ◇上記の者がブリヂストンスイミングスクール短期教室に参加することを同意し、参加申込にあたって以下の書類に関する説明を受け、受領したことを確認し、それぞれ遵守します。 □『夏季短期教室参加者へのお願い』 □『個人情報保護法に基づくお客様のお取り扱いについて』保護者名印今後、当クラブのお知らせを上記の（１）　はい住所にお送りしてもよろしいですか? （２）　いいえシングルペアトリプルチケット3回短期3期,幼児短期、ｽ体3日間連続チケット6回 5400 4800 6300 5130 4560 5985 4860 4320 5670 会員割引 1000円OFF ※　会費受領　済　・　無短期1期短期2,4,5期 6500 5700 6175 5415 5850 5130 幼稚園割引 500円OFF 変更（日付記入）早割 500円OFF NO．受付Ｉ／Ｐ