平成 25 年度ウエンシリ岳登山会参加申込

平成 25 年度ウエンシリ岳登山会
氏
名
年齢
性別
※記入例
西興部登
３５
男
住
所
参加申込
緊急連絡先
紋別郡西興部村西興部
100 番地
にしおこっぺのぼる
登山の経験
あり・
０９０－００００－００００
なし
※どの程度の登山経験が
あるのかお書き下さい。
あり・なし
あり・なし
あり・なし
あり・なし
あり・なし
あり・なし
※ご記入頂いた個人情報は、
「平成 25 年度ウエンシリ岳登山会」事業においてのみ使用し、
適切な管理を行います。
【
お申し込み・お問い合わせ先】
西興部村教育委員会社会教育係
〒098-1501 紋別郡西興部村字西興部 100 番地
電話 0158-87-2501／FAX0158-87-2777
メール [email protected]

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