様式第８号 案 内 図 方 位 設計平面図 方 位 給水装置工事申請書・施工承認申請書 箕輪町長 白 鳥 政 徳 様 下記のとおり給水装置工事を申請します。 平成 年 月 日 申 請 者 （ 所 有 者 ） 住 所 氏 名 印 下記のとおり給水装置工事をしたいので、箕輪町水道事業の指定給水装置工事事業者規程第１３条第１項の 規定により、関係書類を添えて申請します。また、本工事の施工承認を申請します。 指定給水装置工事事業者 住 所 上水道・専用・簡易専用・小規模貯水槽 装置場所 印 主任技術者氏名 印 箕輪町 大字 行政区 番地 ふりがな ふりがな 使 用 者 装置所有者 工事種別 給水種別 用途別 商号又は名称 新 設 新規加入 あり ・ なし （ 単独 ・ 連合 ） ・ 取り出しのみ 改 造 増設・改築・移転・布設替・一部変更・その他（ ） その他 撤去・一時給水（１年以内撤去）・仮設・その他（ ） 直結 ・ 受水槽（ ㍑ ） メーター口径 既設メータ器 No． φ 一般用（住宅・集合住宅・分譲）・営業用（工場・店舗・その他）（用途： ） 工期（予定） 平成 年 月 日 から 平成 年 月 工事見積金額 日間 ） 円 手数料 設計審査 材料検査 工事検査 添付書類 日 （ 工事見積金額の５％ （税抜） 円 設計審査書 □ 受水槽設置不可念書 通 □ 給水装置工事許可申請に伴う 事前協議内容書 □ その他（ 通 ） 土地構造物使用の承諾書 上記土地に関する引き込みについて同意しました。 構造物所有者 住所 氏名 印 土地所有者 住所 氏名 印 施 工 条 件 分岐承諾書 上記工事に係る分岐引き込みを承諾しました。 装置所有者 住所 氏名 印 承 認 印 設 計 審 査 書 工事施行場所 分岐方法 水 圧 箕輪町大字 申込者（装置所有者） チーズ分岐・サドル分岐・不断水T字管 口径 × 管種 計画使用水量 Mpa 使 用 材 料 一 覧 表 名 称 規格・材質 単位 数量 製造者名 認証機関 備 考 給水装置工事着手届 平成 箕輪町長 白 鳥 政 徳 年 月 日 様 指定給水装置工事事業者 住所 商号又は名称 印 代表者氏名 下記のとおり工事に着手いたします。 記 許 可 指 令 年月日 ・ 番号 工 事 場 所 平成 年 月 み水指令第 日付 号 箕輪町大字 番地 申込者（所有者） 住所・氏名 着手年月日 平成 年 月 日 竣工予定年月日 平成 年 月 日 備 考
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