今日から得意になる医介連携～高齢者に多い病気を学

2013 年度（後期）指定公募②
「在宅医療推進のため研究会、研修会への助成および学会への共催」
【テーマ】
今日から得意になる医介連携
～高齢者に多い病気を学ぼう～
【
申請者】飯塚病院緩和ケア科柏木
秀行
【所属機関所在地】〒820-8505 福岡県飯塚市芳雄町 3－83
TEL(0948)－29－8206
FAX(0948)－29－8985
【共同作成者】井上敬介（薬剤師マイルド薬局）
濱真理子（介護支援専門員コスモス苑在宅介護支援センター）
松嶋秀明（訪問看護師はろうず訪問看護ステーション）
籾井剛士（作業療法士健康内田リハビリテーション病院）
小栗和美（社会福祉士飯塚病院）
髙嶋麗子（社会福祉士飯塚病院）
【
申請年月日】平成 27 年 1 月 27 日
１．研修会について
① 目的
介護支援専門員が日頃感じている「多職種連携」及び「自身が持つ医学知識」
についての課題を事前アンケートにて抽出、それをもとに冊子を作成し、介護支
援専門員に対し研修を行った。
② 研修会概要
日時：平成 26 年 11 月 1 日（土）
時間：14 時～16 時
テーマ：明日から使える医介連携のコツ！
参加人数：69 人
③ アンケート施行状況
・事前アンケート
平成 26 年 5 月、郵送にて地域の介護支援専門員に対し
事例形式のアンケートを施行
・研修会アンケート
平成 26 年 11 月 1 日の研修施行直後に、参加者に対し配
布にてアンケートを施行
④ アンケート回答状況
・事前アンケート
50 事業所中 38 事業所 105 名の介護支援専門員より回答
・研修会アンケート
参加者 69 名のうち 61 名の介護支援専門員より回答
（回答率８８％）
⑤ アンケート内容及び集計結果
⑥ 作成した冊子の内容
添付資料参照
事前アンケートで作成した事例をもとに、各専門職の
支援における視点を中心に記載（添付資料参照）
２．研修会を終えての感想とこの地域における今後の課題
≪薬剤師≫
マイルド薬局井上敬介
「医療と介護の関係」そこには目に見えない大きな壁がある。それは介護者が医療のこと
を知らないだけでなく、医療従事者も介護のことを知らないからである。では介護者は医療
のことを、医療従事者は介護のことを勉強すれば良いのか。その答えはＮＯではないがＹＥ
Ｓでもない。確かにそれぞれのことを勉強すれば壁を越えることは出来るだろう。だが、少
数である。膨大な勉強量や時間、苦労を考えればその壁をさらに大きくしてしまう恐れもあ
る。ではどのようにしてこの大きな壁を取り払うのか。それはそれぞれの職種のキャラクタ
ーを理解し・・・信じることである。
現在、行政がすすめる「地域包括ケアシステム」の構築には医療・介護・行政の関係を密
にしていくことが不可欠である。それによりケアマネージャーへの期待は膨らんでいった。
またそれと同時に連携の重要性、ケアマネージャーに対する責任や不安も増したのである。
今研修会では「明日から使えるコツ」という点では少し参加者に物足りなさを感じさせた
ことが研修後のアンケートであきらかになった。しかし研修会でも再三申し上げたように 1
度の研修会で医療のことを理解しうるなど到底無理である。
研修会においてパネルディスカ
ッション形式をとったのも医療専門職の専門知識をケアマネージャーに理解してもらうた
めではなく、あなたの周りにはこれだけの社会資源があるんだよという「気づき」を与える
意味合いも汲み取ってほしかったと私は思う。飯塚で医療・介護の研修会を検索すると毎日
のように何かがおこなわれている。飽和状態である。参加するだけで何か与えられるといよ
うな勘違いが生まれることを危惧する。また、主催者側も参加者集めに重きを置きすぎては
いけない。研修を受けたあと何を実践したかを、またそれがどうであったかを検討する研修
があればこの地域の包括ケアはより強固なものになるのではと感じる。グループディスカッ
ションの時間をもっと取りたかったという意見も多く出たが、私自身パネルディスカッショ
ン形式なのでもっと意見を出してほしかったと思う。
しかし意見がもっと出るような雰囲気
づくりや問題提起の仕方は反省すべき点であったのではなかろうか。
「気づき」を得た人は
行動しなければ「気づかない」のと同じである。どんなに偉い先生の話を聞こうとも、どん
なに多くの研修会に参加しようとも意味のないものになる。
そのことに気づいていただける
ような努力を続けていきたい。
最後になるが、この地域における今後の課題を綴りペンを休めたい。連携の「コツ」と聞
くとどうしても「知識」ばかりを追い求めてしまう。多くの研修会や情報が交錯する現代で
「連携」というもの難しく捉えがちなのである。しかし本当の「連携」というのはもっと単
純なもので何気ない会話や挨拶からすでに始まっているものであると私は思う。
難しく考え
る必要はない。
「利用者のために」という気持ちを持ってさえいれば自然と生まれるもので
ある。
≪介護支援専門員≫ コスモス苑在宅介護支援センター濱真理子
「地域包括ケア体制」の整備には「包括性」と「継続性」の両者を重視した医療・介護の関
係職種の連携が大切とされています。
今回、事前に行ったアンケートで「多職種との連携を苦手と感じるか」との設問に８０％
の方が苦手だと回答していました。
ここ数年、多くの医療・介護連携に関する研修が開催されているにも関わらず、医療職と
の連携を未だに困難と感じていることが、アンケート結果からわかりました。
苦手の要因として職業的な歴史や環境の違い、加えて資格取得までの就学期間の違いによ
るもの等があげられると思います。
医療と介護の連携に関しては「介護保険法」において、その必要性について明示されてお
り「指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準」にも医療連携に関する記述が
あり、法令上でも医療連携が求められています。
適切な情報を、適切な場面で収集し伝えることは、利用者への責任を果たすための重要な
スキルでもあります。
介護支援専門員は医療職並みに医療知識を持つ必要はないのでしょうが、
医療職の話があ
る程度は理解できる医療知識は不可欠と考えます。
今回の研修は一つの事例を通して、日々の関わりの中で「いつもと何か違う」と気づくこ
とができるように、医療職がどこをポイントに観察しているのか『視点』について学びまし
た。
連携する職種が具体的にどのような仕事をしているのか、利用者にどのような目的で実施
しているのかを改めて確認できたうえで、利用者の健康面について理解し、観察する力を養
い、的確にアセスメントする力を身に付けることの重要性を知ることができたと思います。
研修を通じて感じたことは、アセスメントのポイントを知ること以外にも、多職種に的確
に伝えることのできる報告や記録の仕方、自分の考えを伝えるコミュニケーション能力を鍛
えることも必要だということです。
ある事業所の訪問看護師が
「医療職であっても一人で知り得る知識や技術には限界があり、
自分の得意や苦手を自覚して、日々努力を重ねる姿勢が大切だ。
」と話されていたことがあ
りました。
当たり前のことかもしれませんが、基本的な知識を継続的に学ぶことは、どの職種にでも
必要なのだと思いました。
専門領域が異なる、保健、医療、福祉、介護がお互いの専門性を認め合い、それぞれの役
割を果さないと多職種連携は機能しないので、いつでも利用者のことで相談できる関係性の
構築も課題であると思います。
多職種が同じ目標に向かい、
職種間で協働し補完しあうことのできるパートナーシップを
築くことで、利用者の生命・健康を守り、ＱＯＬを高めることができ、目的を達成できるの
だと改めて考える機会となりました。
≪訪問看護師≫
はろうず訪問看護ステーション松嶋
秀明
医療職における各職種の役割そして在宅医療の中で各職種がどのような視点で患者様
にケアを行っているか、
各職種がどのような役割を担っているのかをしってもらう良い機会
になったと思います。
ただ、残念なのが、看護師は服薬管理リハビリテーションなど訪問リハビリテーショ
ンや薬剤師ケア内容と重複をしている部分についてどのようにサービスの使い分けをし
たら良いのかということを充分にお話しすることができなかったことです。
また、内容が医療色の視点が主だってしまい聞き手には介護との連携について伝わらなか
ったなと感じます。
今回の研修のアンケートから介護職の意見として認知症で介護度が高いと在宅での生活
改善は難しいと感じていることや現場において今回の研修のように連携を図るのは難しい
というご意見もあり、今後、私たち医療職が病状に対するアプローチを行いながら、介護職
が生活支援する中で、
医療-介護の連携を図ることで幅広い利用者様を在宅での支援できる
ことをもっと伝えていくべきであり、医療職が介護職の方々が安心してケアができるよう、
病状の悪化や不安の解消をしていくことも今後の課題だと感じました。
この研修で医療職がどういった視点でどんな目的でケアを行っているのかを、
知ってもら
ったことで介護職の方々との今後の連携における関わり方が変わったのではないかとも思
えました。私達、医療職医療連携の中で介護支援専門員や他事業所また医療職間での連
携の取り方やどのタイミングでどのような形で連絡を取りあっているのかということまで
伝えることができれば、具体的でもっと参考となるものになったのかなとも感じます。
看護師は利用者様介護職医療職の中間的立場、利用者様とその他医療職・介護職との
架け橋的存在であり、
いかに医療と介護とのつながりをコーディネートしていく立場にある
と思っています。特に訪問看護師は医療-介護の連携を図るべきキーマンとしての役割は担
っていると思っており、研修を終えて、その思いはより一層強くなりました。
地域包括ケアが今後推し進められていく中で、こういった介護と医療との関わりにくさを取
っ払いどの職種もが専門を活かしつつよいケアを行えるよう今後もこのような研修を積極
的に行っていくべきです。
次回このような機会があれば医療だけでなく介護も絡めた事例検討を行うことで医療介護の一体的な包括ケアへ繋げられるのではないかと考え、
介護職が医療職に対する関わり
にくさの解消もできるものと思います。
≪作業療法士≫
健康リハビリテーション内田病院
籾井剛士
【研修会を終えて感想】
筑豊地域の介護支援専門員の方々は、日々の業務の中で医療職との連携に悩まれているこ
とがわかりました。
リハビリ職との連携は、介護支援専門員の方々は比較的とり易いイメージで、利用者のでき
る能力の情報の把握に繋がっている事がわかりました。
冊子の感想を聞いても、時系列でおえるため、見やすく理解しやすかったとの意見が多く聞
けたため、
より具体的な症例を提示しながらの連携のあり方を提示すると理解が進むと感じ
ました。
【この地域における今後の課題】
地域包括ケアシステムにおける、
利用者の自立に資するケアマネージメントをより深める
ために、ケアマネと事業所スタッフ間で、よりできるＡＤＬを評価、改善して、共通理解を
するための研修会が必要だと感じました。
３．総括
≪医師・当事業申請者≫ 飯塚病院
緩和ケア科柏木秀行
当事業ではケアマネジャーにとって必要とされる医療の知識について、
他職種が参加して
の症例検討を通して学びの機会を持った。この試みの目的として、ケアマネジャーが在宅医
療の場面で遭遇する機会の多い疾患に対して、必要となる医学的知識を提供する事にあった。
従来のレクチャー形式ではなく、
症例検討を通じたグループワークと各職種とのシンポジウ
ム形式を取り入れた事が、独自性の高い点であった。
参加者を対象とした研修会でのアンケートでは、
多くの参加者が自身の医学的知識の向上
を実感できたと答えた。自らの学びと成長を実感できる事に、当事業が貢献できた事を物語
る結果であったと考える。
加えて、当事業を通じて各職種の参加者は打ち合わせを繰り返した。そのような過程の中
で、日常の業務の中で互いが持ち得る暗黙知を言語化し、共有し、当地域のケアマネジャー
に対するメッセージが豊富に含まれた成果物であるテキストが作成された。
これはケアマネ
ジャーに対しての成果のみならず、
当事業に参加したスタッフにとって意義深い者であった。
各職種が個別に経験し、積み重ねた知識は、当地域の在宅医療における財産である。この価
値を高め、有効に活用するために、当事業は非常に有意義であったと考える。そしてアンケ
ートに合ったように、
ケアマネジャーの多くが同様の研修会を当地域で継続する事を望んで
いた。このような事業は継続する事で、ケアマネジャーの医療に関する知識が高まるのみで
はなく在宅医療への関心が高まると考える。当事業のみで終了するのではなく、今後も継続
して取り組んでいく事が必要である。
※当事業は、
「公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団の助成」を受け、実施いたし
ました。
医療と介護の連携に関するアンケート
あなたの所属する居宅介護支援事業所に下記の相談があり、あなたが担当のケアマネジャーと
なりました。さて、あなたなら、この方をどのようにご支援していきますか？
事例をお読みいただき、設問にお答えください。
≪事例概要≫
①氏名 M.K
②性別
女性
③年齢７５歳
⑤病歴
Ⅱ型糖尿病・脳出血・脳血管性認知症・高血圧症・骨粗鬆症
⑥現在の処方
ジャヌビア（50）1T
※糖尿病治療薬
メトグルコ（250）6T ３×N
※糖尿病治療薬
ユニシア HD 1T １×M
※高血圧治療薬
アクトネル 17.5mg
1T
④要介護状態区分要介護３
１×起床時
※骨粗鬆症治療薬
⑦生活歴
早くから家族と離別し、独居生活が長い。接客業などの関係で非常に対人関係が良好であり、
自立心に富む性格のため認知症がすすんでも馴染みの人間関係を維持できていた。
薬の服み忘れがあり、血糖のコントロールができていなかったが、定期受診は行っていた。
３か月前に脳出血で A 病院に入院加療。その後にリハビリ目的で転院し今月末に退院予定。
⑧家族構成
独居。幼少から両親と離別、夫とも死別、子どもとは絶縁状態。
遠い親戚とも行き来はない。
⑨課題分析（アセスメント）関連
・健康状態
脳出血後遺症にて左片麻痺がある。
（利き手は右手）
糖尿病による合併症はない（HbA1c 6.0%・空腹時血糖値 120mg/dl・
食事療法はなく内服薬でコントロールしている）
・認知症
数年前から認知症を認め、火の不始末の不安があった。昨年から徐々に
失見当識、記銘力低下による行動障がいが多くなり、金銭管理他の生活
管理が困難となる。
・ADL・IADL 等
寝返り：ベッド柵に掴まればできる。
立ち上がり：支えがあればできる。
座位保持：支えが必要。
歩行：歩行器使用であり介助を要す。
入浴：一人ではできない。
排泄：排泄意はあるが、一部介助を要している。
食事：摂取は自立。調理はできない。
その他：金銭及び服薬の管理はできない。
上下顎とも部分義歯使用。難聴あり補聴器使用。
・経済状況
生活保護受給
⑩本人の気持ち「家で生活できるかどうかは帰ってみないとわからない。いままで通り、
住み慣れた自宅で誰にも気を遣わずに過ごしたい。サービスを使うのは
いいけど、お金がないのが心配。」
以下の設問にお答え下さい。
問１．あなた自身について聞かせてください。
①ケアマネジャー歴
（
）年
②ケアマネジャーを取得したベースとなる資格
③②の資格での従事期間
（
（
）
）年
問２．この相談を受け、あなたが特に注目したところはどこですか.。下の枠の中から優先的に 3 つ選んで
お答えください。
ADL
住環境
ＩＡＤＬ
認知症の程度
家族関係
社会との関わり
経済的な問題
受診方法
内服管理
リハビリの必要性
その他（
健康状態
①（
）
②（
）
）
③（
）
問３．この事例で、あなたが苦手だと思うアセスメント項目はどれですか？（複数回答可）
□本人の意向
□ADL
□IADL
□社会との関わり □経済的な問題
□リハビリの必要性
□認知症の程度
□住環境
□家族関係
□健康状態
□内服管理
□その他（
）
問４―１．この相談において、必要と思うサービスを選んでください（複数回答可）
。
□訪問介護
□訪問入浴
□通所リハビリテーション
□夜間対応型訪問介護
□複合型サービス
□訪問看護
□認知症対応型通所介護
□療養通所介護
□定期巡回・随時対応型訪問介護看護
□短期入所生活介護
□特定福祉用具販売
□訪問リハビリテーション
□施設入所
□短期入所療養介護
□通所介護
□居宅療養管理指導
□小規模多機能型居宅介護
□福祉用具貸与
□その他（
）
問４―２．なぜ、問４―１．で選んだサービスが必要だと思いましたか？
□訪問介護（
）
□訪問入浴（
）
□訪問看護（
）
□訪問リハビリ（
）
□通所介護（
）
□通所リハビリ（
）
□認知症対応型通所介護（
）
□療養通所介護（
）
□居宅療養管理指導（
）
□夜間対応型訪問介護（
）
□定期巡回・随時対応型訪問介護看護（
）
□小規模多機能型居宅介護（
）
□複合型サービス（
）
□短期入所生活介護（
）
□短期入所療養介護（
）
□福祉用具貸与（
）
□特定福祉用具販売（
）
□施設入所（
）
□（
）
（
）
□（
）
（
）
以上で事例に対する質問は終わりです。ここからは、多職種との連携についてお尋ねします。
問５―１．あなたは、多職種連携において「苦手」だと感じたことがありますか。
□ある
□ない（問６．へお進みください）
問５―２．それはどの職種との連携において「苦手」だと感じますか（複数回答可）
。
また、それは何故だと思いますか。（）内に理由をご記入ください。
□医師（
）
□歯科医師（
）
□薬剤師（
）
□社会福祉士（
）
□病院看護師（
）
□訪問看護師（
）
□病院理学療法士（
）
□訪問理学療法士（
）
□病院作業療法士（
）
□訪問作業療法士（
）
□病院言語聴覚士（
）
□訪問言語療法士（
）
□管理栄養士（
）
□訪問介護員（
）
□（
）
（
）
□（
）
（
）
問６．医学的な情報が欲しい場合、どの職種と連携が取りやすいですか（複数回答可）
。
また、それは何故だと思いますか。
（）内に理由をご記入ください。
□医師（
）
□歯科医師（
）
□薬剤師（
）
□社会福祉士（
）
□病院看護師（
）
□訪問看護師（
）
□病院理学療法士（
）
□訪問理学療法士（
）
□病院作業療法士（
）
□訪問作業療法士（
）
□病院言語聴覚士（
）
□訪問言語聴覚士（
）
□管理栄養士（
）
□訪問介護員（
）
□（
）
（
）
□（
）
（
）
問７．以下のサービスの中で、あなたが利用者さんと一緒にプランを立案する上で、「使いづらい」と思うサ
ービスはありますか。あれば、それは何故だと思いますか。
（）内に理由をご記入下さい（複数回答可）
。
□ある
□ない
□訪問入浴（
）
□訪問看護（
）
□訪問リハビリ（
）
□居宅療養管理指導（
）
□通所リハビリ（
）
□療養通所介護（
）
□認知症対応型通所介護（
）
問８―１．自身の医学的知識が不足していると思いますか。
□思う
□思わない（これでアンケートは終了です。
）
問８―２．具体的にどのような知識があれば、多職種と連携しやすくなると感じますか。
❃最後に、ケアマネジャーとして必要な医学知識をより高めるために、どのような研修や資料が
必要だと思いますか。
「こういった研修を開催して欲しい」や「こういった資料があれば活用できる」
など、ご意見あればお聞かせ下さい。
以上でアンケートは終了です。ご協力ありがとうございました。
研修前アンケート　集計結果
１．施行方法　郵送にて地域の介護支援専門員へアンケートを施行
２．回収状況　50事業所中38事業所・105名の介護支援専門員より回答あり
問１－① ケアマネージャー歴
1年未満（11
件） 10%
1０年以上
（23件） 22%
１年～3年未満
（18件）17%
3年～5年未満
（11件）10%
5年～10年未
満（42件）41%
問１－② ケアマネジャーを取得したベースとなる資格
社会福祉主事
その他
ヘルパー1級
（3件）3%
歯科衛生士
（2件）2%
（2件）2%
未記入
（3件）3%
ヘルパー2級
（2件）2%
（2件）2%
社会福祉士
（4件）4%
看護師
（18件）17%
准看護師（4件）
4%
保健師（1件）1%
介護福祉士
（64件）60%
問１－③ ベースとなる資格での従事期間
20年以上
（8件）8%
1５年～20年未
満（6件）6%
未記入
（6件）6%
5年未満
（16件）15%
10年～15年未
満（20件）
19%
5年～10年未満
（49件）46%
問２この事例で注目したところ（３つ）
80
70
60
50
40
30
20
10
0
18
4
13
22
24
6
9
12
31
10
13
13
5
61
1番目
5
7
9
7
8
2
2番目
10
7
3
3番目
20
18
1
11
10
15
0
30
05
問３この事例で苦手だと思うアセスメント項目
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
43
31
28
20
17
12
8
2
11
13
11
6
1
3
問４－１この事例で必要と思うサービス
120
100
96
89
80
65
62
60
20
41
34
40
18
3
8
1
39
9
9 14
23
1
7
5
10
3
2
6 11 1
0
問４－２　なぜ４－１で選んだサービスが必要だと思ったか。（複数回答）
生活・家事援助のため（９０）
身体介護支援（５）
自宅での入浴介助（１０）
排泄介助（８）
病院受診援助（４）
服薬確認（１７）
訪問介護
日常生活全般の自立支援の促し（２）
認知症にて（火の取り扱い・行動障害あるため）生活見守り（２）
独居であり、在宅に戻るのであればヘルパーの支援は必ず必要（２）
安否確認（２）
在宅生活維持のため（２）
住環境の整備（１）
日常生活に支障がある（１）
訪問入浴
入浴支援のため、一人で出来ないため（２）
服薬管理・服薬指導（４４）
状態観察、病状・既往管理、助言、生活指導（３５）
Dr及び医療機関との連携（４）
異変の早期発見（２）
訪問看護
血糖コントロール（７）
受診が一人では困難なため（３）
緊急時対応（１）
医療従事者の関わりが必要（１）
入浴介助（１）
自宅環境に合った動きの獲得（４）
退院前後の生活サポート（２）
基本動作・能力・ADL・IADLの回復で期間限定で利用（３）
訪問rh
マヒの改善（１）
自宅で自分のやりたい行為を実現する方法を一緒に考えてもらいたい（１）
住環境整備の助言を期待（２）
リハビリ、ADL自立・低下予防支援（５）
独居のため交流の場、コミュニケーションを高める（１４）
入浴目的（２３）
リハビリ・日常動作生活訓練目的（１３）
食事目的（６）
通所介護
閉じこもり防止、生活の活性化、外出の促し（６）
認知症の進行防止（３）
健康状態・服薬管理のため（２）
安否確認（１）
生活のリズムを作る、楽しみを作る（１）
排泄介助（１）
リハビリ目的（筋力低下予防・マヒ改善・歩行の安定・残存機能保持含む）（７４）
入浴目的（３４）
交流・社会との関わり（１１）
食事の確保（６）
通所RH
転倒防止（１）
健康状態を見てもらう・バイタルチェック（２）
訪問RHからの移行（１）
認知症の進行を遅らせるために役立つリハビリも期待（２）
排泄の介助（１）
日中の見守り（１）
認知の進行から生活RHを取り入れる・進行予防・生活RH（３）
入浴目的（２）
認知症対応型通所介護認知症の程度によっては通所介護・りはよりこちらを利用（１）
将来施設入所を考え、GH併設の施設を利用（１）
ADL・IADL低下予防（１）
療養通所介護
なし
内服管理・指導（１８）
訪問診療（１７）
薬剤師による服薬管理・指導・分包目的（１０）
現病悪化予防・悪化の早期発見（２）
居宅療養管理指導
療養上の管理・指導（２）
血糖コントロール（１）
訪問歯科による口腔内清潔の維持を行い、誤嚥性肺炎の予防（１）
Drとの連携（１）
Drに生活の様子が分かる（１）
訪問看護との連携（１）
夜間のトイレ介助（４）
夜間対応型訪問介護
安否確認（３）
徘徊等の心配あり（１）
夜間の対応（１）
排泄介助など一日に複数回の訪問があれば自宅での生活は可能と考える（１）
在宅生活に早期定着できるよう見守りが必要（１）
サービスのない空白時間（１）
生活全般に見守りが必要（１）
定期巡回
火の不始末があるため（１）
夜間対応（１）
独居のため（１）
安心・安全な生活のため（１）
排泄・内服などの支援が柔軟に組み込めそうだが飯塚市には無い（１）
在宅生活が困難と分かったときの導入、施設になれるため（２）
介護・デイサービス・お泊りが一定額で利用出来て、総合的にフォロー出来有効（２）
必要に応じた支援が出来る（２）
一人暮らし・なじみの関係の中で、訪問・通所・宿泊できたほうが見守りやすい（１）
小規模
リハビリは充実していないかもしれないが、通所やショート・通院介助までしてくれるので、生
活全般に目が行き届く（１）
不安なとき泊まることが出来る（１）
全ての支援を受け、時に自宅へ帰り、近隣との交流が続けられるため（１）
同じ職員から通所・泊まり・ヘルパー支援を受けることで精神的に安定できる（１）
複合型
家庭的な環境と地域住民との交流の下で介護と看護の一体的なサービス提供を受けること
が出来る（１）
退院直後は独居生活が困難と思われるため（３）
在宅困難で、入所がすぐ出来なければ必要（１）
短期入所生活
自宅生活が破綻したときにスムーズに移行できるように（１）
本人自身に休息の日を作る（１）
夜間の排泄や不安感がなど心配な面があれば検討（１）
将来的に活用することを考えて施設を知ってもらう（１）
在宅生活を希望しているため（１）
退院直後は独居生活が困難（１）
短期入所療養
生活のリズムを整えるため（１）
独居困難になると考えられるため（１）
歩行器（６７）
ベッド・付属品（４４）
手すり（１２）
住環境をアセスメントし必要なものを（６）
車椅子（４）
生活動作の補助・安全性・容易性の確保（３）
福祉用具貸与
立ち上がりに支えが必要（３）
室内移動・移乗、動作のため（２）
居宅での自立した生活のため（２）
寝返りの補助（１）
杖（１）
昇降座椅子（１）
転倒予防（１）
Pトイレ（２９）
福祉用具販売
浴室関連用具（１０）
必要に応じて環境整備（５）
腰掛便座（１）
自宅での生活が困難と思われる場合は入所も検討が必要（１４）
特養・サ高住・有料（４）
自宅での生活が困難（２）
家族支援が困難なため今後の生活拠点として（２）
施設入所
火の不始末あり（１）
夜間が心配なため（１）
（意見）
※外泊等自宅に戻ってみて、不安が強い場合、一人暮らしを始めて転倒転落が頻回に有る、
水分・食事のムラが大きいような状況が続けば、介護3だけの範囲での支援は難しいと思う
※認知症による周辺症状がみられ、食の確保・内服管理・金銭管理等の生活のベースになる
ところが全く困難である。支える家族もいないことから、在宅は困難と考える。
食の確保（４）
バランスの良い食事が取れる（３）
配食サービス
安否確認（２）
調理ができないため（１）
安価であるため（１）
糖尿病食の対応があれば（１）
手すり設置（３）
段差解消（３）
住宅改修
環境整備（２）
必要に応じて（１）
レンタルと組み合わせて検討（１）
民生委員（２）
包括・在介・保護
近隣住民の声かけ・外出援助（２）
課等の活用
ケースワーカー（１）
介護タクシー
通院時の利用（２）
権利擁護（金銭管金銭管理（６）
理）・成年後見家族関係（１）
緊急通報システム独居のため（１）
問５－１多職種との連携において
「苦手」と感じたことがあるか
未記入
（2件）2%
ない
（19件）18%
ある
（84件）80%
問５－２どの職種について苦手と感じるか
80
73
70
60
50
40
30
20
10
27
20
8
2
1
2
0
3
0
2
0
1
3
1
0
問５－２　連携において、苦手だと思う理由（カッコ内は同意見の数）
多忙で時間調整が難しい（２０）
多忙（１２）
敷居が高い、話しにくい、距離感を感じる、緊張する（１０）
面会して話を聞く機会を持ってもらうことが難しい（６）
ゆっくり話せない、時間が取れずDrの一方的な話に終わる、きちんと向き合って話を聞いても
らえるか不安（４）
介護保険についての理解が乏しい（４）
多忙で連絡しづらい・相談しにくい・「忙しい」という雰囲気を出す（５）
業務多忙で申し訳なく思う・気が引ける・躊躇する（４）
（自分の）医学的知識が無い（４）
忙しそうで簡単に接することができない（３）
医師による（３）
自分の意見が一番正しく、したがってもらうのが当たり前といった感じがする・他の意見を聞き
入れない（２）
情報を提供してくれない、尋ねても詳しい説明が聞けない（２）
医療的な話が分かりづらい（２）
医師
尋ねにくい、どのように話してよいか迷う（２）
何故自分が意見書を書かないといけないんだと怒鳴られた（１）
ケアマネごときに話すことは無いというDrもいる（１）
在宅介護への関心がない（１）
「ケアマネと連携」という意識を感じにくい（１）
差が激しく全く介入できないことが過去にあった（１）
頭ごなしに物事を発言する（１）
不機嫌なときがある（１）
アポを取っていないと叱られた（１）
早口な方が多い（1)
電話等簡単に出ていただけない（1)
大病院のDrは都合が分かりにくい（1)
診察で忙しくされている時に、邪魔になっているのではと思うと話しかけられない（1)
面識が無く、直接話をする機会がほとんどない（1)
制度上、担会に参加していただくようになっていても現実的に困難（1)
何を聞いていいかわからない（1)
利用者に対する見解が違う（1)
多忙で時間調整が難しい（5)
敷居が高い・気負ってしまう（2)
忙しそう（2)
関わりが少ない（1)
歯科医師
忙しい中時間を取ってもらうことに気が引ける（1)
指導というより治療や義歯の調整がほとんど（1)
どのように尋ねるかを迷う（1)
頭ごなしに物事を発言する（1)
面会して話を聞く機会を持ってもらうことが難しい（1)
介護保険についての理解が乏しい（1)
忙しそう（2)
時間調整が難しい（1)
もともと関わりが少ない（1)
薬剤師
特定の薬剤師の存在が見えない（1)
頭ごなしに物事を発言する（1)
介護保険についての理解が乏しい（1)
敷居が高い（1)
薬品会社が増え、薬が覚えられない（1)
社会福祉士（SW）
訪問診療を依頼したらしゃしゃり出てきた（1)
人柄によって対応が変わる（1)
忙しそう、業務に追われている感じがする（5)
忙しさを強調した言動があり聞きにくい、忙しそうにされ声をかけるタイミングが分からない、
声をかけずらい雰囲気のNsが多い（5)
人によっては態度がとてもキツイ、嫌な顔をされる、不親切なNsが多い（3)
面会して話を聞く機会を持ってもらうことが難しい（2)
誰に聞いていいかわからない（2)
病院看護師
医療用語を使って説明され、尋ねにくい（2)
多忙で会えない、アポがとりにくい（2)
病院サイドでの情報提供に留まり、利用者本来の姿が見えない・病院の枠の中で話をする
（３)
（自分の）医学的知識が無いため（2)
敷居が高い（１）
医療用語がわからない時に聞くと、ケアマネは知っているものと思われている（１）
「自分には詳しいことは分からない」と言われる（１）
訪問看護師
医療用語がわからない時に聞くと、ケアマネは知っているものと思われている（１）
忙しそう、多忙さを強調した言動があり聞きにくい（２）
病院理学療法士
面会して話を聞く機会を持ってもらうことが難しい（１）
敷居が高い（１）
忙しそう、多忙さを強調した言動があり聞きにくい（２）
病院作業療法士
面会して話を聞く機会を持ってもらうことが難しい（１）
敷居が高い（１）
面会して話を聞く機会を持ってもらうことが難しい（１）
病院言語聴覚士
敷居が高い（１）
忙しそう（１）
管理栄養士
忙しそう（１）
事業所の体質により対応が様々（１）
訪問介護員
日常の業務のみに目が向き、各個人に対してひとも相手にしている意識に欠ける事業所があ
る（１）
その他（家族）
精神障害のあるキーパーソン、その家族しかいない時（１）
問６医学的な情報が欲しい時
どの職種と連携がとりやすいか
70
63
56
60
50
39
40
25
30
20
10
20
17
13
12
11
5
19
8
4
5
1
0
問６．　医学的な情報が欲しいとき、どの職種と連携とりやすいか、その理由（複数可）
個人病院の医師とは連携しやすい、顔なじみになっていて聞きやすい（２）
疾病に対する注意事項など指導してもらえる（１）
時間の問題はあるが利用者の情報を具体的に聞ける（１）
医師
職場が医療法人で日頃より相談している（１）
一番詳しく話が早い（１）
的確な医学的情報を受けることが出来、対応策も安心できる（１）
医師の指示・指導があれば動きやすい（１）
時間の問題はあるが利用者の情報を具体的に聞ける（１）
歯科医師
訪問診療での相談に耳を傾けてもらっている（１）
総合病院では対応が良いが、個人病院は対応してくれない（１）
服薬に対する作用等情報がもらえる（４）
利用者の状態を医師に相談（２）
薬の形状変更（１）
薬剤師
病院併設のケアプランセンターなので話しやすい（１）
積極的に在宅サービスに取り組みを行われている（１）
連絡を入れたら必ず連絡を返してくれそう（１）
総合病院では対応が良いが、個人病院は対応してくれない（１）
MSWが主治医等に相談してくれる・連携を図ってもらえる（２０）
窓口としての意識があるため相談しやすい（８）
すぐに対応してくれる、連携が取りやすい（５）
情報収集に協力的・スムーズ、確実に情報をくれる（４）
直接医師やNSに連絡するより相談しやすい（４）
しっかり対応してくれる、話をしっかりきいてくれる（３）
患者を全体的に捉えている、生活を捉えて話が出来る（２）
医師の意見や利用者の情報提供をしていただくことが出来る（２）
社会福祉士（SW）
介護保険制度について知識がある（１）
積極的にアプローチしてくれる（１）
同じ事例を通じ、分かってもらえる（１）
中枢的な立場（１）
同じ相談業務をしているため連絡がとりやすい（１）
気さくに相談に乗ってくれ、話合うことが出来る（１）
利用者の方向性を導き支援につなぐことが出来る（１）
総合病院では対応が良いが、個人病院は対応してくれない（１）
敷居が低い（１）
医師との連絡がとりづらいため、頼りにしたいが・・・（１）
聞きやすい、連絡がとりやすい、気さくに相談にのってくれる（６）
退院時に担会で入院時の状態把握・退院後の注意点について情報をもらえる、状態をわかっ
ている（６）
症状に対する入院中のケア・経過等情報を取りやすい（３）
医師との連携を取ってくれる（３）
状態を分かっている（３）
病院看護師
自分が持っている資格と同じだから（１）
顔なじみになりやすく、医師の都合も聞きやすい（１）
連携が取りやすいわけではないが、居宅では生命の維持が大切であるため連携を取ってい
きたいと思っている（１）
医師と比べて比較的頼みやすい（１）
連携をとりやすい（２）
総合病院では対応が良いが、個人病院は対応してくれない（1)
協力的（1)
Drと連絡を取ってくれ、伝達してくれる（7)
忙しそうだが声をかけやすい、聞きやすい、相談しやすい（5)
連絡（連携）がとりやすい（3)
本人状態報告が得られる、在宅で必要なことを的確に教えてくれる（3)
訪問時に面談しやすい（3)
病名や医学的なことを詳しく教えてくれる、医学的な質問が安心してできる（2)
現場でいつも身近に利用者と関わっており、利用者のこまめな情報をしっている（2)
在宅での利用者本来の姿が把握できているため、情報共有しやすい（2)
訪問看護師
対応が早い、協力的（2)
自分が持っている資格と同じだから（1)
在宅の視点で最大の支援と考えてくれるため（1)
介護保険を理解しているため話がよく通じる（1)
以前勤務していたHPに訪看があり、なんとなくわかるから（1)
病院内より身近に感じる（1)
医療情報や身体情報の解釈が困難な場合、看護師はその役割を担ってもらえる（1)
同一事業所だから（1)
同じ介護サービスを提供しているから（1)
退院時に担会で入院時の状態把握・退院後の注意点について情報をもらえる（3)
気さくに相談に乗ってくれ、話合うことが出来る・協力的（3)
病院理学療法士
退院後必要な情報が得られる（1)
予約すると対応してもらえる（1)
総合病院では対応が良いが、個人病院は対応してくれない（1)
連絡（連携）がとりやすい、訪問時にあえる（5)
忙しそうだが声をかけやすい、気さくに相談に乗ってくれ、話合うことが出来る、協力的（4)
在宅生活にあった指導や援助・情報が得られる（3)
麻痺に対しての運動・ケア（1)
訪問理学療法士
身近にいる（1)
Drと連絡を取ってくれ、伝達してくれる（1)
在宅での利用者本来の姿が把握できているため、情報共有しやすい（1)
同じ介護サービスを提供しているから（1)
身体の動作について尋ねたい（1)
直接相談を受けていただける（1)
気さくに相談に乗ってくれ、話合うことが出来る・協力的（3)
退院時に担会で入院時の状態把握・退院後の注意点について情報をもらえる（2)
病院作業療法士
予約すると対応してもらえる（1)
退院後必要な情報が得られる（1)
動作に対しての運動・ケア（1)
総合病院では対応が良いが、個人病院は対応してくれない（1)
忙しそうだが声をかけやすい、気さくに相談に乗ってくれ、話合うことが出来る・協力的（4)
連絡（連携）がとりやすい、訪問されているときに行けば会える（4)
在宅生活にあった指導や援助・情報が得られる（3)
在宅での利用者本来の姿が把握できているため、情報共有しやすい（1)
訪問作業療法士
Drと連絡を取ってくれ、伝達してくれる（1)
動作に対しての運動・ケア（1)
リハビリの状況が分かり、生活で何が必要か判断でき、サービス事業所に具体的に情報が伝
えられる（1)
同じ介護サービスを提供しているから（1)
質問しやすく連携を図りやすい（1)
気さくに相談に乗ってくれ、話合うことが出来る・協力的（2)
病院言語聴覚士
退院後必要な情報が得られる（1)
総合病院では対応が良いが、個人病院は対応してくれない（1)
予約すると対応してもらえる（1)
訪問言語聴覚士
気さくに相談に乗ってくれ、話合うことが出来る・協力的（2)
予約すると対応してもらえる（1)
気さくに相談に乗ってくれ、話合うことが出来る・協力的（2)
予約すると対応してもらえる（1)
管理栄養士
栄養についての情報が聞ける（1)
総合病院では対応が良いが、個人病院は対応してくれない（1)
在宅での利用者本来の姿が把握できているため、情報共有しやすい（7)
気さくに相談に乗ってくれ、話合うことが出来る・協力的（2)
内服確認などが行える（1)
生活の視点・自宅での情報が病状を知る上で大切（1)
常に細かい報告をもらっていて、状態が良く分かる（1)
訪問介護員
訪問時等連絡がとりやすい（1)
訪問時の状況報告（1)
同一事業所だから（1)
利用者が一番何を望んできるかが聞ける（1)
予約すると対応してもらえる（1)
問７－１プランを作成する上で
使いづらいと思うサービスがある
か
未記入
（13件）１２%
ある
（６２件）5９%
ない
（30件）２９%
問７－２使いづらいサービス
40
35
30
25
20
15
10
5
0
36
21
6
6
9
2
1
問７．以下のサービスの中で、「使いづらい」と思うサービス（複数回答可）。
その理由
単位数が高い(3)
利用したことがない（1)
訪問入浴
たくさんの人の中で、一人裸になる場面があることが説明しづらい（1)
裸になることは恥ずかしいという思いがあると思う（1)
話はするが、立案できたことがない（1)
年配の人ほど上から目線の態度（1)
単位数が高い（3)
メリットを理解してもらうための働きかけが上手く行かない（1)
訪問看護
家族に対しても専門的なことを言われる（1)
医師の指示が必要であるため導入までに時間がかかる（1)
自分に医療の知識が無いため（1)
訪問の回数が不明（1)
手続きの手順が分からない（1)
病院からの派遣は別途に通院が発生してしまうため負担（1)
訪問リハ
自宅に来てくれるから煩わしさが無い等、利用に対しての明確な必要性を考えずに利用を希
望される（1)
担会への参加が無い、担会への出席を「面倒だ」という（4)
利用したことが無い（3)
ケアマネから医師に提案しづらい（3)
担会の出席が難しい（2)
自己負担があるのに限度額対象とならず説明しにくい（1)
費用を利用者が理解出来ていない（2)
特にサ高住や有料老人ホームにおいて、外出可能者も組み込むように言われる、セットに
なっていて連携がわかりづらい（2)
こちらからお願いするのではなく、入ることが決まっており、後からプランに入れるパターンが
多い（2)
知らぬ間に導入され、後から書類が贈られて気付くことが多い（2)
特に医師の居宅療養（1)
自分に医療の知識がないため（1)
医師・歯科医師が介護・医療保険の両方から報酬を算定できるという仕組みが納得できない
（1)
居宅療養管理指導料金が高い（1)
病院側の説明不足（1)
薬剤師との関わりが少ない（1)
連携が取りにくい（1)
訪問診療の病院からいわれてプランに入れるが、なじみが無く使いづらい（1)
自分が薬の理解が充分でない（1)
一方的に情報が送られて来、家族が支援内容を充分に理解していない（1)
ケアマネが充分把握していない状況で急に話が来ることが多々ある（1)
歯科や薬剤師は、本当に必要か疑問を感じる（1)
具体的にどういう指導をしたかが明白ではない（1)
「状況報告書」の指導内容が分かりづらい（1)
独居で認知症の方に説明しても困難（1)
給付管理が別であるため(1)
特定の利用者のみにて、頻度が低いため、どう計画してよいのかわからない（1)
サービス内容が分からない（1)
利用者がイメージするRHと実際のRH内容の差が大きい（1)
通所リハビリテーション
主治医のチェックやリハスタッフとの連携を考えると訪問リハを導入することが多く使いづらい
（1)
利用したことが無い（7)
療養通所介護
地元でサービス量がない（3)
身近にないため（1)
単位が高いため、他のサービスに影響する（6)
地元でサービス量がない（3)
認知症という名称がついたサービスは本人に伝えづらい（3)
認知症対応型通所本人に病識がない場合（2)
単価に合ったサービスが提供されていない（1)
利用したことがない（2)
住所地特例がある（1)
問８－１自身の医学的知識が不足していると思う
か
思わない
（14件）13%
未記入
（4件）4%
思う
（87件）83%
問８－２．具体的にどのような知識があれば連携しやすくなるか
■血液検査の数値の理解（２）
■薬の名前・種類（ジェネリックが増えてわからない）・生活上の注意点（１３）
■病名による病状と代表的な薬、薬の作用・副作用、観察点（１４）
■薬の名前から疾患がイメージできると良い（１）
■難病による身体障害・症状への対応（２）
■がんと診断されている方、がん末期への対応、幅広い知識（３）
■緩和ケア、在宅看取り（１）
■呼吸器・消化器の疾患のある方への支援（１）
■専門用語や略語（７）
■必要最低限または基本的な医学知識（３）
■高齢者になるほど罹患しやすい疾患、対応の仕方（２）
■医療保険の詳しい仕組み（１）
■病名、病気の種類、症状、対応、進行度（７）
■病気・病名がイメージできるような知識（２）
■疾患における在宅生活の留意点（１）
■医師・医療にできること・出来ないこと、在宅医療はどの範囲まで可能か（２）
■治療の段取り（１）
■医療側が必要とする情報があれば提供しやすい。情報提供シート等、簡単なもので統一されたもの。（１）
■認知症のメカニズムや対処方法（２）
■医療全般、一般的な疾患（２）
■病状による栄養面、食事の内容、病状によってしてよいこと悪いこと（１）
■最新の医学の情報（２）
■疾患別の予後（１）
■病気と病気の関連性（１）
■全てを知ることは出来ないし、その必要も無いが、どこに聞けば情報がもらえるかが分かると良い（１）
■医師・看護師はいつ時間が空いているか（１）
■医師や薬剤師との関わり方（１）
■手術のこと、どういった手術をするか（２）
（意見）
■どの程度を知識不足と考えるのか。まず具体的にしなければならない。医療ニーズの高い方の在宅生活を支え
る事例など、ケアマネが共有することで連携しやすくなると思われる。具体的な知識とは考えきれません。ケアマネ
がアセスメントを行ったときに、確認できる病名や薬剤内容などを十分に理解できる知識があれば良いと思います。
（１）
■病気に関しては30年前の看護学校や病院で得た知識では日々進歩している医学には不足しているためネットで
病気のことや薬について調べていますが、もっと詳しい知識が欲しいと日頃感じます。病気では例えば脳梗塞や脳
出血の前兆など、予防としての観察点、病気でこのような症状がある、このようなところに注意するなど、治療薬の
代表的なもので、作用・副作用の注意点などです（８）
■インターネット等で病名や病識は得られても、専門的に学んだわけではなく、看護師や医師に比べて医学的知識
は乏しい（１）
■情報開示での病気や薬に関しては常に調べているが、それ以外のことをもっと勉強すべきだと思っている（１）
■時々自分の知らない病名を見ることがあります。そのときにはネットなどで調べています。連携しやすくなるとの答
えにはなっていませんが。（１）
■がん末期。認知症の終末期の利用者さんのプランのサービス内容を検討するときに、利用者本人・家族・スタッフ
全員が納得のいく計画を作成する場合に、幅広い知識を持っていれば連携が取れやすくなると感じます（１）
■知識がないので連携を取っている（１）
■本人・家族に疾患の情報を詳しく説明していて欲しい（１）
■膨大な医学知識を学ぶのは困難。直面した課題に対応していくしかない（１）
■看護師の資格はありますが、ケアマネジャーとして勤務する期間のほうが長くなりつつあります。医療の進歩が早
く、もっている情報が日々新しくなっているため、ついていけるように、情報収集を心がけるようにしています（医療だ
けでなく、介護保険についても）。（１）
■自分が勉強するしかない、勉強不足（２）
■ケアマネは医師でも看護師でもなく医学知識が不足している。医療との連携において病院側では普通に飛び交う
専門用語等も分からない状況である。勉強不足であることは認めるが、分かりやすく情報提供していただけると助
かる。（１）
■病名や治療方法を略称で話されるとついていけない。思い出せないことが度々ある。慣れれば良いが、医療職の
方との接点が少なく忘れてしまう。薬もジェネリック薬等増えて行くので、サラサラと聞いても控えきれないので薬情
報の紙が頼りになっているのが現状。自分自身が、医療職の方たちとの接する機会を増やす努力をするしかないと
考えている。（１）
■どの範囲まで在宅での医療的フォローが必要であるか可能であるかが解り辛いので、医療サービス料の設定が
わからない。（１）
■福祉・介護系のケアマネは医療職に比べて医療知識が乏しいのは当然だし、それを恥じることはないと思ってい
る。分からなければまずは自分で調べる、それでも分からなければ医療職に尋ねる。（１）
■在宅医療が多くなっていく上で、医療との関わりは更に深くなるため、医療的な知識を得ていく必要がある。（１）
■医療職ではないので現場で新しい知識を持って職務に就かれている方々にアドバイスをいただきながら取り組ん
でゆくことが良いと思っています。（１）
★ベースの資格が福祉系と医療系に分けての集計
福祉系７７人
医療系２５人（3名資格不明のため除去）
問２．この事例で特に注目したところ
医療系
全体
③
福祉系
医療系
1
福祉系
3
医療系
②
医療系
①
4
4
2
IADL
認知症
家族関係
社会との関わり
経済的
1010
住環境
健康状態
0
受診方法
0
2
内服管理
リハビリ
0
9
20
7
12
9
8
10
2
0
4
1
15
01
7
2
1
ADL
2
23
1
6
7
27
8
24
21
7
14
2
6
4
4
14
15 2
0
4
5
7
8
福祉系
5
5 0
6
17
8
8
1
7
1
5
福祉系
5
7
12
5
2
0
3
6
1
17
14
11
23
56
21
25
4
1 3
13
17
6
14
その他
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
問３．この事例で苦手だと思うアセスメント項目
医療系 1 1 2
福祉系
3
7 14
0%
8
17
2
8
35
10%
20%
10
30%
23
2
3
9
14
40%
50%
60%
7
17
30
2
70%
3
6
本人の意向
ADL
IADL
認知症の程度
家族関係
社会との関わり
経済的
住環境
健康状態
内服管理
リハビリ
未記入
なし
その他
01
26
8
80%
90%
7 12
100%
問４－１．この事例で必要と思うサービス
医療系
25
福祉系
1
71
0%
2
10%
13
3
59
20%
15
27
30%
48
40%
11
51
2 2 202 3
30
50%
23
7 7 12 152
60%
12
66
70%
27
80%
5 20 3 20
18
8 323 9 1
90%
100%
訪問介護
訪問入浴
訪問看護
訪問rh
通所介護
通所rh
認知症対応型通所介護
療養通所介護
居宅療養管理指導
夜間対応型訪問介護
巡回
小規模
複合型
短期入所生活
短期入所療養
福祉用具貸与
福祉用具販売
施設入所
配食サービス
包括・在介・保護課等の活用・連携
介護タクシー
権利擁護
住宅改修
緊急通報システム
問７．使いづらいと思うサービス
問５－１．多職種連携において「苦手」だと感じたことがある
か
医療
系
18
福祉
系
5
66
2
11
ある
医療系
2
1 0
6
0
2
2
訪問入浴
訪問看護
ない
訪問リハ
未記入
居宅療養
通所rh
0
福祉系
4
5 2
30
1 7
19
療養通所介護
認知症通所介護
0%
20%
40%
60%
80%
100%
0%
問８－１．自身の医学的知識が足りないと思うか
医療
系
17
7
1
思う
思わない
未記入
福祉
系
70
0%
20%
40%
7 0
60%
80%
100%
10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
明日から使える
医介連携のコツ
研修会のご案内
日　時：　平成２６年１１月１日（土）
１４：００～１６：００(１３：３０～受付開始）
場　所：　イイヅカコミュニティセンター４０１号室
〒820-0041　飯塚市飯塚14-67
TEL ： 0948-22-3274　内　容：冊子(事例）の説明　※冊子は当日配布いたします。
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意見交換会（専門職に聞きたいこと）
※医師・薬剤師・訪問看護師・作業療法士がお答えします。
対　象：　居宅介護支援事業者にて勤務されている　介護支援専門員の方
参加費：無料
【事務局】
飯塚病院在宅医療支援本部（担当：髙嶋）
〒820-8505
飯塚市芳雄町3-83
ＴＥＬ：0948-29-8976
ＦＡＸ：0949-29-8985
助成：公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団　／　主催：飯塚病院　／　後援：飯塚市　嘉麻市　桂川町　明⽇から使える
医介連携のコツ
1
はじめに
「多職種連携」「顔の⾒えるつながり」「情報共有」･･･とい
う⾔葉が、地域包括ケアシステムの推進に伴い、医療・介護の
領域でよく⽿にするようになりました。⾼齢者の⽅々の、より
安⼼で質の⾼い⽣活をご⽀援していく上において、「医介連
携」はおろそかにすることの出来ない、⼤事な部分であること
は周知のことと思います。
そこで、この冊⼦では１つの事例を通して、利⽤者さんのど
のようなところに注意する（気づく）必要があるか、また利⽤
者さんがより良い⽣活を送るために、どのように、どのタイミ
ングで多職種と連携すればよいかなど、医師・薬剤師・訪問看
護師・作業療法⼠からの「観察ポイント」「連携ポイント」を
記載しております。
皆様の今後の業務の参考にしていただければ幸いです。
2
この冊⼦では、4名の専⾨職が、事例の視点を説明します。
医師
薬剤師
訪問看護師
作業療法⼠
※イラストはすべて「いらすとや」より引用
ケアマネジャーさんが利⽤者さんと関わる上において、最も基本的で
且つ重要なことの⼀つに「疾患の経過を知ること」が挙げられます。
その疾患がどのような経過を辿るのか、よい時期と悪い時期を繰り返す
のか、繰り返すのであればその期間はどのくらいなのか、それとも急激
に悪くなるのか・・・疾患の経過によって、医療と介護のバランスは変
わってきます。どちらか⼀⽅の視点だけでは「疾患制御」と「⽣活⽬
標」は成り⽴ちません。医療と介護の整合性を持った⽀援（ケアプラ
ン）が必要となるのです。
また、「⼀般的な治療⽬標」と「その⼈にとっての⽬標」は必ずしも
⼀致しないことがあります。その⽅がどのような価値観を持って⽣きて
こられたか、ACP（アドバンス・ケア・プランニング）を実践すること
はとても⼤切なプロセスになります。本⼈を含め家族や関わるスタッフ
全員で価値観を共有し、その価値観に照らし合わせた時、「この治療は
⾏わない」という判断も時には必要となるのです。
3
⽬
次
１．事例内容・・・・・・・・・・・・６〜９
２.「観察ポイント」と「連携ポイント」
フェイスシート・・・・・・・・11〜13
コンプライアンス・・・・・・・14
退院時・・・・・・・・・・・・15
退院直後(1)〜(2)・・・・・・・16〜17
退院から3ヵ⽉後・・・・・・・18〜19
乳酸アシドーシス・・・・・・・20
NSIチェックリスト・・・・・・20
退院3ヶ⽉〜6ヶ⽉後(1)〜(2)・・21〜22
認知症の中核症状と周辺症状（BPSD）
・・・・・・・23
退院6ヶ⽉〜1年後・・・・・・・24
冊⼦の⾒⽅
※ ：注釈をつけています。
３．糖尿病について
★１．糖尿病の治療プロセス・・・25
★２．糖尿病と認知症・・・・・・26
★３．低⾎糖について・・・・・・26
★４．糖尿病と運動療法・・・・・27
★５．糖尿病とむくみ・・・・・・28
★６．糖尿病と体重・・・・・・・28
★７．糖尿病と⾜の関係・・・・・29
４．ケアマネジャーの皆様にお伝えしたいこと
●薬剤師の訪問サービス・・・・・31
●訪問看護師が提供できるサービス
・・・・・・・・・・ 32
●訪問リハビリテーションが
提供できるサービス・・・・33
●通所リハビリテーションと
訪問リハビリテーションの違い・・ 33
★ ：「３．糖尿病について」で説明しています。
4
１．事例内容
5
M．K さんのフェイスシート（１）
① ⽒名:M.Ｋ ② 性別:⼥ ③ 年齢:75歳
④ 要介護状態区分 : 要介護３
⑤病名:Ⅱ型糖尿病・脳出⾎・認知症・
⾼⾎圧症・⾻粗鬆症・肥満症
⑥ 現在の処⽅：
ジャヌビア（50）1T １× M
メトグルコ（250）6T ３×Ｎ
ユニシアＨＤ 1T １×Ｍ
アクトネル17.5mg １T 1×起床時
アリセプトD（５）１T １×M
⑦⽣活歴：
早くから家族と離別し、独居⽣活が⻑
い。接客業をしていた関係で、⾮常に対
⼈関係が良好。⾃⽴⼼に富む性格の為、
認知症が進んでも馴染みの⼈間関係を維
持できていた。
⑧病歴：
60歳を過ぎた頃より糖尿病と⾼⾎圧
症を指摘され、内服で管理していた。
しかし、最近は薬の飲み忘れがあり、
⾎糖・⾎圧のコントロールは共に不良
となっていた。認知症はあるものの、
定期受診は忘れずに⾏っていた。
3ヶ⽉前に脳出⾎でA病院に⼊院加療、
その後リハビリ⽬的でB病院に転院、
今⽉末⾃宅退院の予定となった。
⑨家族構成：
独居。幼少から両親と離別。
夫とも死別。⼦供とは絶縁状態。
親戚とも⾏き来はない。
⑩経済状況：⽣活保護受給
6
M．K さんのフェイスシート（２）
⑪課題分析（アセスメント関連）
■健康状態：
脳出⾎後遺症にて左⽚⿇痺がある
（元来利き⼿は右⼿）。
糖尿病による合併症はない。
(HbA1c 6.0% FBS 120mg/dl)
⾷事療法なく内服コントロール
■認知症：
数年前より認知症を認め、⽕の不
始末の不安があった。昨年から徐々
に失⾒当識記銘⼒低下による⾏動障
がいが多くなり、⾦銭管理や他の⽣
活管理が困難となる。
■ADL・IADL等
寝返り
⽴ち上がり
坐位保持
歩⾏
⼊浴
排泄
⾷事
その他
ベッド柵に掴まれば可
⽀えあれば可
⽀えが必要
歩⾏器使⽤で介助要す
⼀⼈では出来ない
排泄意あり、⼀部介助
摂取⾃⽴、調理不可
⾦銭・内服管理不可
難聴のため補聴器使⽤
上下顎⾻共に部分義⻭
⑫ 本⼈の気持ち：
「家で⽣活できるかどうかは帰って
みないと分からない。今まで通り、住
み慣れた⾃宅で誰にも気を遣わずに過
ごしたい。サービスを使うのはいいけ
ど、お⾦がないのが⼼配」
7
ー経
過ー
【退院時】
■主治医からの病状説明及び介護
保険サービス利⽤に関しての意⾒
①服薬管理を確実の⾏うことで⾎
糖のコントロールは出来ており安
定している。（HbA1c 6.0%）
②⾎圧についても内服薬でコント
ロール出来ている（BP:130／80
mmHg）
③⼊院中、認知症で特に問題にな
ることはなかったが、物忘れがあ
るようなので、薬の飲み忘れに注
意してもらいたい。
④移動についてはリハビリテー
ションで歩⾏器歩⾏が可能となっ
ているが転倒のリスクは⾼い。⾻
粗鬆症があり、転倒すれば⾻折に
つながるため、留意が必要。今後
もリハビリの継続が必要である。
【退院直後】
（サービス担当者会議）
■決定事項（サービス内容等）
《訪問介護》毎⽇
*⽕・⽊・⼟・⽇は朝・⼣
*⽉・⽔・⾦は⼣のみ
*掃除・買い物・調理・服薬管理
・１回／⽉の通院介助
《通所リハビリテーション》
３/W(⽉・⽔・⾦）
*リハビリ⽬的
*⼊浴施⾏（⾃宅では⼊浴せず）
■本⼈の様⼦
①⾷事はヘルパーが調理し、配膳
していたが偏⾷で残⾷が多い⾷事
となっていた。
②買い物はヘルパーが⾏っていた
が、近所の⽅から本⼈が好きな菓
⼦類の差し⼊れがあった。また、
本⼈も近所の⽅に『⾷べさせても
らえないので、アンパンを買って
きてほしい』と⾔っていた。
《住宅改修》
⽞関に踏み台と⼿すり
廊下に⼿すり
③⽔分についてはヘルパーがサイ
ドテーブルに準備していたが、飲
んでいる量が少なかった。
《福祉⽤具貸与》
特殊寝台（付属品含む）
⾞椅⼦
④内服については、朝・⼣・通所
リハビリテーション利⽤時の昼は
確実に服⽤できていたが、⼀⼈の
時はほとんど飲み忘れていた。ヘ
ルパーは、⾷事と⼀緒にセッティ
ングしていた。
《福祉⽤具購⼊》
ポータブルトイレ購⼊
＊家屋内は畳・段差あり歩⾏器の
使⽤は困難であるため、⾃宅内
は杖使⽤とする。
⑥退院後はかかりつけ医であるC医
院で診てもらうこととなっている。＊⾞椅⼦は通院時や通所利⽤時に
使⽤。
⑤摂⾷や嚥下については問題ない。
【退院から３ヶ⽉後】
⑤不眠のようで、⼀⽇中ウトウト
としていた。
8
⑥通所リハビリテーションの送迎
時に朝⾷を摂っていないことが
あった。
⑦失禁があり紙パンツを使⽤。便
秘気味である。
⑧⾜にむくみがみられるようにな
る。
⑨直近の受診時のデータ
HbA1c 7.0％
⾎圧 140/90mmHg
内服に変更はない。
【退院 3ヶ⽉〜6ヶ⽉】
■本⼈の様⼦
①夜間にベッドからポータブルト
イレに移乗しようとして転倒。翌
朝にヘルパーが発⾒し受診。⾻折
はなかったが、左肩・左⼤腿部を
打撲した。
②１⽇を通して、ベッド上で過ご
すことが多くなった。
③退院時は、ヘルパーは本⼈より
お⾦を預かり買い物をしていたが、
お⾦がどこにいったか分からなく
なることが頻繁に出現した。
➢これにより、ケアマネジャー
は社会福祉協議会の「⽇常⽣
活⽀援事業」の利⽤を勧め、
⼿続きを開始した。
④⾷事についての偏⾷や残⾷の改
善は⾒られず、好きなご飯や饅頭
など⽢いものを好んで⾷べていた。
ヘルパーはご飯好きであることか
ら、炊き込みご飯や焼き飯などを
作るなどの⼯夫をしていたが、摂
取量は増えなかった。
⑤服薬については飲み忘れが続い
ていた。
⑥枕に抜けた髪が多く付着するよ
うになった。
【退院６ヶ⽉〜1年後】
■本⼈の様⼦
①退院時に⽐べて体重が３Kg
減少。
②「お⾦を取られた」など、被害
妄想的な発⾔が⾒られるようにな
る。
③不眠から起床時間が遅く、通所
リハビリテーションも休みがちと
なっていった。
④⽪膚をよく掻いており、発⾚が
⾒られる。
⑤定期受診時の検査で腎機能低下
の合併症がみられ、B病院へ⼊院
加療となった。
⑦⼿⾜の痺れを訴えることがあっ
た。
⑧定期受診時に⾎糖値が⾼くなっ
ており、今後、インシュリン注の
治療を検討しないといけないと主
治医より説明を受ける。
9
２．「観察ポイント」と
「連携ポイント」
10
医療専⾨職の視点を⾒てみましょう！
フェイスシート
①⽒
②
③
④
⑤
名
： M．Ｋ
性
別
：⼥性
年
齢
： 75歳
要介護状態区分：要介護３
病
名：
Ⅱ型糖尿病・脳出⾎・認知症★２・
⾼⾎圧症・⾻粗鬆症・肥満症
⑥ 現在の処⽅※１：
ジャヌビア（５０）1T １× M
メトグルコ（２５０）6T ３×Ｎ
ユニシアＨＤ 1T １×Ｍ
アクトネル17.5mg １T 1×起床時
アリセプトD（５）１T １×M
※１内服について
ジャヌビア糖尿病治療薬
メトグルコ糖尿病治療薬
ユニシアHD 高血圧治療薬
アクトネル骨粗鬆症治療薬
アリセプトD アルツハイマー型認知症抑制薬
ジャヌビアは腎代謝型
です。糖尿病悪化時は
他剤への変更を考慮す
る必要があります。ま
た、メトグルコはアシ
ドーシスになりやすい
ので、たくさん⽔分を
摂取する必要がありま
す。よって、利尿作⽤
のある薬を服⽤されて
いる⽅には、特に注意
が必要です。
アクトネルは1回/週服
⽤する薬です。もし、
決まった曜⽇の起床時
に飲み忘れても、翌⽇
の起床時に服⽤して構
いません。ただし、起
床時に服⽤する薬なの
で、忘れたことに気づ
いたからといって起床
時以外の時間帯に服⽤
するのはやめましょう。
フェイスシートより、
認知症があるという
時点で、服薬管理が
困難だろうという予
測が⽴ちます。特に
内服管理が重要な糖
尿病や⾼⾎圧症に罹
患していますので、
内服管理については
検討が必要です。
また、糖尿病より、
低⾎糖症状★３の有
無を確認する必要が
あります。
⾼⾎圧症より、脳⾎
管疾患の既往があり
ますので、再出⾎の
リスクが⾼いことが
予想されます。
さらに、⾻粗鬆症・
肥満・介護３という
情報から、下肢筋⼒
の低下が予測される
ため、転倒予防など
の対応が必要です。
⾼⾎圧症、Ⅱ型糖
尿病より、再出⾎
の可能性が予測さ
れます。⾎圧と⾎
糖コントロールの
安定を図る為、リ
ハビリ（運動療法、
⽣活指導）が必要
な状態です。
肥満症より腰椎、
膝関節の変形が予
測され、歩⾏時の
関節の疼痛や、歩
⾏動作が不安定な
事が考えられます。
また、認知症、⾼
齢者の⼥性に多い
⾻粗鬆症があるた
め、⼀度の転倒で
寝たきりになる可
能性があります。
家屋内の動線、住
宅改修状況、福祉
⽤具の評価が必要
と考えます。
11
⑦⽣活歴：
早くから家族と離別し、独居⽣活が⻑い。
接客業をしていた関係で、⾮常に対⼈関係
が良好。⾃⽴⼼に富む性格の為、認知症が
進んでも馴染みの⼈間関係を維持できてい
た。
⑧病歴：
60歳を過ぎた頃より、糖尿病と⾼⾎圧症
を指摘され、内服で管理していた。しかし、
最近は薬の飲み忘れがあり、⾎糖・⾎圧の
コントロールは共に不良となっていた。定
期受診は忘れずに⾏っていた。
3ヶ⽉前に脳出⾎でA病院に⼊院加療、そ
の後リハビリ⽬的でB病院に転院、今⽉末、
⾃宅退院の予定となった。
⑨家族構成：
独居。幼少から両親と離別。夫とも死別。
⼦供とは絶縁状態。親戚とも⾏き来はない。
⑩経済状況：⽣活保護受給
親族との交流がない状
況です。⺠⽣委員や近
隣の⽅からの⽀援の有
無などを確認しておき
ましょう。
経済的事情を考慮し
た訪問計画を検討す
る必要があります。
⽣活保護受給者であ
るため、介護保険の
限度額をオーバーす
ることは難しいと思
われます。適切な
サービスを効率良く
⾏えるプランの組み
⽴てが必要だと思わ
れます。
訪問看護は⾦銭的に⾼
いイメージがあります
が、看護だけでなく他
のサービスとの連携な
どで、訪問時間の調整
を⾏うことが出来、必
要なケアをポイントを
絞って提供をすること
が出来ます。
⽣活歴や家族構成
より、独居で⽣活
をする状態である
為、まず移動⼿段
の確保、排泄⽅法、
動作の確認を⾏い
ます。その他のＡ
ＤＬに関しても、
本⼈のできる能⼒
を評価して、でき
る能⼒を最⼤限使
うことで、⼼⾝機
能の低下を防ぐこ
とができると考え
ます。
⑪課題分析（アセスメント関連）
■健康状態：
脳出⾎後遺症にて左⽚⿇痺
(元来利き⼿は右⼿）
糖尿病による合併症はない
(HbA1c 6.0% FBS 120mg/dl)
⾷事療法なく内服コントロール
■認知症：
数年前より認知症を認め、⽕の不始末の
不安があった。昨年から徐々に失⾒当識記
銘⼒低下による⾏動障がいが多くなり、⾦
銭管理や他の⽣活管理が困難となる。
■ADL・IADL等
寝返り
⽴ち上がり
坐位保持
歩⾏
⼊浴
排泄
⾷事
その他
ベッド柵に掴まれば可
⽀えあれば可
⽀えが必要
歩⾏器使⽤で介助要す
⼀⼈では出来ない
排泄意あり、⼀部介助
摂取⾃⽴、調理不可
⾦銭・内服管理不可
難聴のため補聴器使⽤
上下顎⾻共に部分義⻭
⑫ 本⼈の気持ち：
「家で⽣活できるかどうかは帰ってみない
と分からない。今まで通り、住み慣れた
⾃宅で誰にも気を遣わずにすごしたい。
サービスを使うのはいいけど、お⾦がな
いのが⼼配」
⿇痺があるため、薬を準備
していても飲まない可能性
があります。「開封しにく
い」や「こぼしてしまう」
など、ノンコンプライアン
ス※２の理由は様々です。
糖尿病は「低⾎糖やその時
現れる症状」についての説
明や応急処置として「ブド
ウ糖の服⽤」などの指導が
必要となります。この事例
の場合は、⾷欲低下による
⾎糖コントロールが不良な
ので、特に注意が必要です。
本⼈の理解が乏しい場合は、
薬剤師の訪問サービスや調
剤薬局の薬剤師からの説明
を活⽤しましょう。
アリセプトによる効果を
再評価し、他剤への変更
も検討します。
飲み忘れを防⽌する為、服
薬BOXを使⽤すると良い
でしょう。⿇痺のある⽅は、
カレンダー式だと出し⼊れ
が困難なことも多いため、
BOXの⽅が使⽤しやすい
ことがあります。
⿇痺の程度を確認し
ましょう。既往に脳
出⾎がありますので、
再発の恐れがありま
す。
起き上がりについ
てもアセスメント
しておくことが⼤
切です。起き上が
りができない事で
次の動作に移る事
が困難となる場合
があります。
糖尿病になると、
⼝の中が乾きやす
くなるため、唾液
の分泌量も低下し
⼝の中が汚れやす
くなって⼝臭がき
つくなります。免
疫⼒が低下するの
で⻭周病になりや
すく、治りにくく
なります。⼝腔内
を清潔に保つこと
で、⼆次感染を防
ぐことができます。
脳出⾎の後遺症
（⿇痺の程度・感
覚障がいの有無・
⾼次脳機能障が
い・認知症状等）
の確認が必要です。
退院後の起居動作、
⽴ち上がり動作を
安全に⾏っていた
だくために、ベッ
ドの⾼さ・介助
バーの選定、マッ
トレスの種類（硬
さ）等ベッド周り
の環境調整と実際
の環境における動
作評価、指導をす
ると良いでしょう。
説明しよう！
※２「コンプライアンス/compliance」（服薬遵守）
「コンプライアンス」とは、「要求・命令などに応じる」という意味をもつ⾔葉です。
薬物療法においては、医師の処⽅どおりに服⽤することが⼤前提となりますが、実際のところ患者さ
んの⾃⼰判断などにより、飲まなかった飲み過ぎたりすることがあります。「患者さんが医師の指⽰通
りにきちんと薬を飲むこと」が出来ていれば「コンプライアンスが良い」と表現し、指⽰通りに薬を飲
んでいなければ「コンプライアンスが悪い」や「ノンコンプライアンス」と表現します。
⾼⾎圧、糖尿病などの慢性疾患に対しての治療薬の場合、コンプライアンスが⼤変重要となります。
コンプライアンスが悪い患者さんに対しては、医師、薬剤師、看護師などの医療従事者が⼗分に関わり
を持ち、患者さん⾃⾝に「何の為の薬なのか、なぜ飲まなくてはいけないのか、飲まないとどうなるの
か」など、その薬を飲む必要性や重要性を知ってもらう必要があります。
この「コンプライアンス」という⾔葉も、最近では「アドヒアランス」という⾔葉に変わって来てい
ます。なぜなら、「従順」とか「服従」などの意味を持つ「コンプライアンス」では、「ノンコンプラ
イアンス」の場合、その問題が患者側にあるようなイメージにになってしまうからです。
「アドヒアランス」とは、患者⾃⾝の治療への積極的な参加（執着⼼：adherence)を意味し、指⽰
されたことに忠実に従うというよりは、患者が主体となって医師等と相談の上、治療法などを決定して
いくことを指します。医師と患者が信頼関係を築き、⼗分なインフォームドコンセントにより情報を共
有し、患者⾃⾝が⾃分⾃⾝の治療に対して主体的に関わることで、より⾼い治療効果が期待できるとい
われています。WHO（世界保健機構）においても、2001年にアドヒアランスに関する会議を開き、ア
ドヒアランスの考え⽅を推奨しています。
参考：公益社団法⼈⽇本薬学会HP
メディカルレビューHP
14
退院時
■主治医からの病状説明及び
介護保険サービス利⽤に関しての意⾒
退院後、⾎糖測定の必
要性の有無や回数など
の確認、認知症による
薬の飲み忘れを予防す
るために、⼀包化がで
きないかなどの相談を
⾏います。また、移動
能⼒については、距離
や安定性なども併せて
確認します。
主治医より「物忘れが
あるようなので･･･」
という発⾔が⾒られて
いますので、どのよう
なエピソードからそう
思ったのかなど具体的
な内容を聞き取ります。
①服薬管理を確実の⾏うことで⾎糖のコン
トロールは出来ており安定している。
（HbA1c 6.0%）
②⾎圧についても内服薬でコントロール
出来ている。（BP：130／80 mmHg）
③⼊院中、認知症で特に問題になることは
なかったが、物忘れがあるようなので、
薬の飲み忘れに注意してもらいたい。
④移動についてはリハビリテーションで
歩⾏器歩⾏が可能となっているが転倒の
リスクは⾼い。⾻粗鬆症があり、転倒す
れば⾻折につながるため、留意が必要。
今後もリハビリの継続が必要である。
⑤摂⾷や嚥下については問題ない。
⑥退院後はかかりつけ医であるC医院で
診てもらうこととなっている。
内服薬による嚥下機能
の低下、唾液の分泌量
の低下など観察してい
くことが必要です。
⽇常的に服薬に対しての
followが必要な⽅は薬剤
師と看護師の訪問をうま
く組み合わせると、利⽤
者さんの内服状況を定期
的に確認することが出来
ます。薬剤師の訪問⽇と
重複しないよう、看護師
の訪問⽇を設定し、利⽤
者さんの⽣活全体をカ
バーできるようにしま
しょう。
退院後、転倒リスク
が⾼い原因として、
「⿇痺、認知症によ
る⼼⾝機能低下」
「独居のため、介助
が困難な時間がある
こと」「住宅改修・
福祉⽤具導⼊後初め
て住むため、住み慣
れた家との違和感」
等が考えられます。
退院から1ヶ⽉前後
に転倒するリスクが
⾼いので、実際の家
の中で、①動線の
チェック ②歩⾏訓
練 ③起居動作訓練
を実施することで、
退院後のリスク管理
と転倒予防につなが
ると思われます。
15
退院直後（１）
（サービス担当者会議）
■決定事項（サービス内容等）
サービス内容
《訪問介護》
毎⽇ *⽕・⽊・⼟・⽇は朝・⼣
*⽉・⽔・⾦は⼣のみ
*掃除・買い物・調理・
服薬管理・１回／⽉の通院介助
《通所リハビリテーション》
３/W(⽉・⽔・⾦）
*リハビリ⽬的
*⼊浴施⾏（⾃宅では⼊浴せず）
病状は、内服を確実に
⾏えば⾎糖や⾎圧は安
定している状況です。
脳出⾎発症前より薬の
飲み忘れがある⽅なの
で、退院時から薬剤師
による居宅療養管理指
導の導⼊を検討し、確
実に服⽤できる環境を
整えることが必要で
しょう。
内服薬の優先順位や服
⽤時間などを話し合い
ましょう。
サービスを組み⽴て
る際は、まずご本⼈
の⽣活リズムを把握
しましょう（例：⾷
事や起床・就寝時間、
⽇中の活動状況等）。
⽣活リズムを把握す
ることで、服薬時間
の調整が可能となり
ます。内服が確実に
出来ていない原因と
して、「朝⾷と昼⾷
の間隔が短い」とい
うこともあります。
朝に糖尿病治療薬と
⾼⾎圧治療薬が処⽅
されています。この
⽅は薬の飲み忘れが
あるため、朝、ヘル
パーの利⽤がない⽉･
⽔･⾦の服⽤について
考慮が必要です。主
治医に服⽤の時間帯
の変更を相談したり、
訪問看護の利⽤を検
討するのも良いで
しょう。訪問看護の
利⽤について悩む時
は、まず相談してく
ださい。
糖尿病の⾎糖値を抑え
るため、⾷後１〜２時
間後に運動のプログラ
ム、サービスを組み込
むことで、より効果的
に全⾝管理が出来ます。
リハビリでは、糖尿病
疾患の⽅を対象とした
運動療法エクササイズ
★４
があり、その指導や
評価が出来ます。
16
退院直後（２）
（サービス担当者会議）
《住宅改修》
⽞関に踏み台と⼿すり
廊下にて⼿すり
《福祉⽤具貸与》
特殊寝台（付属品含む）
⾞椅⼦
《福祉⽤具購⼊》
ポータブルトイレ購⼊
＊家屋内は畳・段差あり歩⾏器の使⽤は
困難であるため、⾃宅内は杖使⽤とする。
＊⾞椅⼦は通院時や通所利⽤時に使⽤。
ご本⼈の⽣活動線を
確認したうえで、本
当に⼿すりが必要な
のかアセスメントす
ることが必要です。
歩⾏器を使⽤するの
であれば、廊下の⼿
すりが逆に妨げにな
ることがあります。
退院前に、病院のリ
ハビリスタッフや訪
問看護師などと、
しっかり確認するこ
とが重要です。
フェイスシートより
『排泄に⼀部介助』
の必要性があります。
福祉⽤具の整備だけ
でなく、排泄介助に
ついても検討を⾏い
ましょう。また、ト
イレ回数なども
チェックしておきま
しょう。
在宅復帰時に、起居動
作訓練や福祉⽤具の再
評価等を⼼⾝評価に合
わせて⾏い、再度現状
と合っているか確認し
ましょう。
その際、⿇痺の状況や
認知症状にあわせるこ
とが⼤切です。
退院時のリハビリ情報
と⾃宅での⽣活能⼒を
評価して、関連職種へ
の情報提供を⾏うこと
が出来ます。評価が必
要な場合はセラピスト
に相談してみるといい
でしょう。
17
退院から３ヶ⽉後（１）
■本⼈の様⼦
①⾷事はヘルパーが調理し、配膳してい
たが偏⾷で残⾷が多い⾷事となっていた。
②買い物はヘルパーが⾏っていたが、近
所の⽅から本⼈が好きな菓⼦類の差し⼊
れがあった。また、本⼈も近所の⽅に
『⾷べさせてもらえないので、アンパン
を買ってきてほしい』と⾔っていた。
③⽔分についてはヘルパーがサイドテー
ブルに準備していたが、飲んでいる量が
少なかった。
④内服については、朝・⼣・通所リハビ
リテーション利⽤時の昼は確実に服⽤で
きていたが、⼀⼈の時はほとんど飲み忘
れていた。ヘルパーは、⾷事と⼀緒に
セッティングしていた。
⑤不眠のようで、⼀⽇中ウトウトとして
いた。
⾷事療法が出来てい
ない状況より、糖尿
病の悪化が予測され
ます。合併症の症状
が表れていないか気
をつけましょう。
ノンコンプライアンス
から、インスリンを早
い時期より開始するこ
とも視野に⼊れ検討す
る必要があります。薬
剤師に相談してみま
しょう。
脱⽔により「乳酸アシ
ドーシス※３」を来たし、
意識が朦朧とすること
があります。不眠によ
る「ウトウト」なのか
それとも違うのか･･･意
識レベルについて注意
する必要があります。
飲み忘れがあるため、
服薬時間の変更など
検討しましょう。ま
た、残薬の再利⽤に
ついては、薬剤師に
相談すると良いで
しょう。
⾷事量の低下は低⾎糖
の原因となります。嗜
好品の確認をし⾷事に
⼯夫が必要です。逆に
糖の摂りすぎは⾼⾎糖
の原因になります。近
所の⽅とも協⼒して適
度な量で楽しめるよう
にすることも⼤切です。
⽔分の摂取量が低下し
ている時は、⽪膚の状
態や浮腫の有無を確認
してください。脱⽔症
状に気をつけましょう。
脱⽔の確認は「⽪膚の
乾燥・⼝臭の有無・痰
が切れにくい」などが
あげられます。
⾷事摂取量の低下に
より、低⾎糖を招き、
倦怠感・脱⼒感・動
悸などが出現し、リ
ハビリが必要でも提
供できない状態にな
ります。また、脱⽔
状態でも運動は危険
なため、⾷事の摂取
と⽔分供給は運動を
⾏うために⼤切です。
栄養不良状態でリハ
ビリを提供した場合、
筋⾁量は減少しADL
の低下を招き、リハ
ビリの効果が上がり
にくくなります。低
栄養状態では⽣活動
作の訓練を積極的に
⾏うことが困難な為、
⽉・⽔・⾦の朝はヘル
パーが⼊っていません。⼼⾝の維持を⽬的と
したベッドでの運動
確実に服⽤できている
が中⼼となります。
でしょうか？セッティ
ングだけではなく、確
栄養状態は以下の⽅
実に内服の確認ができ
る⽅法を考えましょう。法で確認できます。
･体重の増減
･⾷事摂取量や内容
⽇中ウトウトと昼夜逆
･⽪膚状態
転が考えられます。本
･BMI
など
⼈の⽣活リズムを再ア
セスメントしましょう。
18
退院から３ヶ⽉後（２）
⑥通所リハビリテーションの送迎時に朝⾷を
摂っていないことがあった。
⑦失禁があり紙パンツを使⽤。便秘気味であ
る。
⑧⾜にむくみ★５がみられるようになる。
⑨直近の受診時のデータ
HbA1c 7.0％⾎圧 140/90mmHg
内服に変更はない。
⾷事が摂れていませ
ん。低⾎糖に注意し
ましょう。
失禁回数の増加によ
り認知症の進⾏を疑
います。便秘症状の
違いによって便秘薬
の提案を⾏います。
むくみが⾒られてい
ます。塩分の摂り過
ぎに注意しましょう。
⼼不全と糖尿病の両
⽅に罹患している⽅
は⼼筋梗塞のリスク
が⾼まります。
紙パンツを着⽤するよう
になっています。いつも
清潔にし、発⾚・褥瘡な
ど⽪膚の状態観察を⾏い
ましょう。また、尿路感
染症や腎盂腎炎のリスク
が⾼まりますので、発熱
や排尿時痛、残尿感の有
無に注意しましょう。
排便排尿・腸蠕動・排ガ
ス・腹満・尿や便の性状、
排泄介助の状況をヘル
パーや通所リハビリテー
ションのスタッフと⼀緒
に確認していきましょう。
その際、「連携ノート」
などを使って共有すると
利⽤者さんの状況が把握
しやすいでしょう。
むくみは循環不全や内
臓疾患によるもの、ま
た栄養状態が悪い場合
も⾒られます。この事
例は糖尿病による合併
症（腎症）が考えられ
ます。
⾜のむくみが⾒ら
れたら⾜部の管理
が必要となります。
フットマッサージ
等の循環改善プロ
グラムをおこなっ
たり、⾜にあった
⾜底全体へのクッ
ション性のある靴
や中敷を勧めます。
19
説明しよう！
※３乳酸アシドーシス
膵臓での乳酸の利⽤が減り⾎中の乳酸が増えすぎることで、⾎液が酸性に傾き、筋⾁痛や筋⾁のけいれん、
脱⼒感、吐き気、嘔吐、最悪の場合には意識障害、昏睡状態になってしまうことをいいます。昏睡状態にな
ると死亡する確率が⾼いので注意が必要です。
＊乳酸アシドーシスを来たすきっかけ
①脱⽔症状（⾼齢者の場合はのどの渇きを⾃覚しにくいため、特に注意が必要です。）
②ヨード造影剤（CT検査などの画像診断検査の際に投与される造影剤）
※検査の予定がある場合は、薬に種類によっては休薬します。主治医に相談してください。
参考：カラダノート HP
※４認知症の中核症状と周辺症状（BPSD： behavioral and psychological symptoms of dementia ）
1) 中核症状（病気等により脳の細胞が壊れ、その細胞の機能が失われた為に⽣じる症状）
＊記憶障がい
＊⾒当識障がい
＊理解･判断⼒の障がい
2）周辺症状（BPSD）
「中核症状」により⽣活上の困難にうまく適応できない場合、本⼈の性格、環境、⾝体状況などの要
因が影響し、認知症の軽度〜中等度に多く出現します。
＊⾏動症状・・・攻撃的⾏動･徘徊･拒絶･不潔⾏為･異⾷
＊⼼理症状・・・抑うつ･⼈格変化･幻覚･妄想･睡眠障害
BPSDが現れると⽇常⽣活に⽀障を来たし本⼈・介護者への負担は⼤変⼤きくなります。また、⼀⼝に
BPSDと⾔っても、アルツハイマー型認知症やレビー⼩体型認知症等、認知症の種類によって症状や発症
時期等は異なります。
BPSDの悪化要因として、①体調不調 ②⼈間関係や環境の変化 ③薬剤によるもの ④寝たきりや閉じ
こもり等が挙げられます。環境を整えたり主治医に相談するなどして、症状の緩和を図りましょう。
攻撃的な症状や妄想は、最も⾝近で介護をしている⽅に向けられることが多く⾒られますので、周囲
が理解して介護者を⽀えることが⼤切です。また、どんなBPSDが現れるかということを介護者⾃⾝が
理解しておくことで、冷静かつ適切に対応することにもつながります。
参考：とうきょう認知症ナビHP
20
20
退院 3ヶ⽉〜6ヶ⽉後
（１）
■本⼈の様⼦
①夜間にベッドからポータブルトイレに移乗
しようとして転倒。翌朝にヘルパーが発⾒し
受診。⾻折はなかったが、左肩・左⼤腿部を
打撲した。
②１⽇を通して、ベッド上で過ごすことが多
くなった。
③退院時は、ヘルパーは本⼈よりお⾦を預か
り買い物をしていたが、お⾦がどこにいった
か分からなくなることが頻繁に出現した。
➢これにより、ケアマネジャーは社会
福祉協議会の「⽇常⽣活⽀援事業」
の利⽤を勧め、⼿続きを開始した。
④⾷事についての偏⾷や残⾷の改善は⾒られ
ず、好きなご飯や饅頭など⽢いものを好んで
⾷べていた。ヘルパーはご飯好きであること
から、炊き込みご飯や焼き飯などを作るなど
の⼯夫をしていたが、摂取量は増えなかった。
転倒は、⾎糖・⾎圧の
低下、あるいは認知症
の進⾏によるものかも
しれません。観察し、
認知症薬の評価を⾏う
必要があります。
ベッド上で過ごすこ
とが多くなったとい
うことは、⾝体機能
の低下だけでなく、
BPSD※4のうつ症状
の出現ではないかと
いう視点もあります。
メマリーという薬剤
は、BPSD関連に評
価のある薬剤です。
薬剤師に相談してみ
ましょう。
認知症が進⾏が予測
されます。アリセプ
トの評価が必要です。
量や変更も含めて検
討します。
⾷事療法が必要です。
また、インスリンの
検討・提案も考える
必要があります。
糖質は、なるべく
ごはんやいも類等
の複合糖類から摂
取し、お菓⼦や清
涼飲料（単糖類）
などの糖類は控え
るべきです。
但し、複合糖類も
過剰摂取にならな
いようにも注意し
ましょう。
転倒が⾒られるため、
現在の⼼⾝機能にお
ける在宅⽣活時の危
険予測、危険回避す
るためのサービスを
検討する必要があり
ます。状況的に、⾝
体状況・栄養状態・
精神機能の低下が考
えられるため、在宅
で⾏う訪問リハビリ
を短期間⼊れて、通
所リハビリテーショ
ンと併⽤しながら提
供すると効果的であ
ると考えます。
21
退院 3ヶ⽉〜6ヶ⽉後
（2)
⑤服薬については飲み忘れが続いていた。
⑥枕に抜けた髪が多く付着するようになっ
た。
⑦⼿⾜の痺れを訴えることがあった。
薬の飲み忘れが続いて
います。認知症の治療
薬には飲み薬だけでな
く、貼り薬もあります。
また、⾷事影響の少な
い薬剤への変更を提案
することで、コンプラ
イアンスの向上につな
げることができます。
⼀度、薬剤師に相談し
てみてください。
⼿⾜のしびれから、
糖尿病性神経障害が
予測されます。
⑧定期受診時に⾎糖値が⾼くなっており、
今後、インシュリン注の治療を検討しな
いといけないと主治医より説明を受ける。
インシュリンの使⽤⽅
法説明や低⾎糖時の対
応について説明が必要
。
です。衛⽣材料や医療
材料への対応も薬局で
は可能です。
「痺れ」に対しては、両
側性か⽚側のみであるか
確認しましょう。両側性
であれば糖尿病の合併症
の⼀つである「神経障
害」の恐れがあり、⽚側
のみであれば「脳⾎管障
害や脊椎神経系の障害」
が考えられます。
⑤認知症の悪化、⑦⼿⾜
の痺れより、脳⾎管障害
のリスクも視野に⼊れて
観察が必要になります。
経過より、
・内服の飲み忘れ
・糖分の摂取量増加
・⾎圧やHbA1cの上昇
・浮腫
・⼿⾜のしびれ
などの症状が出現しています。このような状
況は、糖尿病の進⾏が考えられます。
訪問看護への依頼状況としては、症状悪化予
防の為、この時点での相談が多く⾒られてい
ます。しかし、１）糖尿病は内服管理がとて
も⼤切な疾患であるということ、２）認知症
のため本⼈では服薬管理が困難であるという
こと、この2点より、退院時から訪問看護を
検討した⽅がよいと思われます。
22
退院 6ヶ⽉〜１年後
■本⼈の様⼦
①退院時に⽐べて体重が３Kg減少★６。
②「お⾦を取られた」など、被害妄想的な
発⾔が⾒られるようになる。
③不眠から起床時間が遅く、通所リハビリ
テーションも休みがちとなっていった。
④⽪膚をよく掻いており、発⾚が⾒られる。
⑤定期受診時の検査で、腎機能低下の合併
症がみられ、B病院へ⼊院加療となった。
体重減少より糖尿病の
進⾏が考えられます。
BPSD関連性の⾼いメ
マリーの併⽤考慮、向
精神薬投与の場合は、
⾎糖の上昇を引き起こ
すので、⾎糖値の
チェックが必要です。
不眠と⾔っても、ただ
「眠れない」というこ
とだけでなく、「眠り
につくのは早いが、す
ぐ⽬が覚めてしまう」
や「なかなか寝付けな
い」など、⼈によって
睡眠の質は様々です。
その⽅の睡眠の質に
あった効⽤を持つ薬を
検討する必要がありま
す。また、眠れないと
いう理由が、トイレ覚
醒によるものであれば、
睡眠薬ではなく頻尿を
治療する内服薬が必要
になります。
腎への負担の少ない薬剤
に変更を考えます。
ジャヌビア→
トラゼンタ、ルセフィ
環境調整しても⻑引
く不眠については、
医師に相談して、睡
眠薬も検討しましょ
う。睡眠障害はホル
モンのアンバランス
を引き起こし、体調
不良に直結します。
⽪膚の状態はどうで
すか？
かゆみや発⾚は、乾
燥によるものや薬の
副作⽤、内臓疾患に
よるものなど、原因
は様々です。主治医
や訪問看護師に相談
しましょう。
内部障がいの悪化、
精神機能の低下に
より、外出する機
会や在宅での活動
性の低下が予測さ
れたため、訪問リ
ハビリテーション
による⼼⾝機能の
維持・改善を図る
必要があります。
訪問リハビリテー
ションを⾏いなが
ら、異常を早期に
発⾒できます。
23
３．糖尿病について
★１．糖尿病の治療プロセス
★２．糖尿病と認知症
★３．低⾎糖について
★４．糖尿病と運動療法
★５．糖尿病とむくみ
★６．糖尿病と体重
★７．糖尿病と⾜の関係
24
１．糖尿病の治療プロセス
年を重ねるとインスリンの分泌が少なくなり、分泌されてもインスリンの働きが悪くなります。
したがって、⾼齢者になるほど糖尿病になる頻度は⾼くなります。糖尿病はもともと⾃覚症状
が出にくい病気なのですが、⾼齢者の場合、⾝体機能が低下しているので、さらに⾃覚症状が
乏しくなりがちです。また、異常であっても年齢のせいにして⾒過ごしてしまう場合もありま
す。定期健診を⾏って、糖尿病を管理していくことが⼤切です。
糖尿病は⽐較的プロセス管理しやすい疾病です。どのようにfollow Upしていくかを知っておく
と良いでしょう。
＊治療のプロセス
①1回/⽉の定期受診（⾎糖測定、⾷事の確認、フットケア）
②1回/3ヶ⽉の腎機能検査
③1回/年の眼科受診
また、糖尿病は内服管理が重要ですが、それだけに注意が向くと⾷事が⼗分に摂れていない
のに服薬を促し、低⾎糖になる危険性があります。全体的な評価・指導が必要です。
参考：DMTOWN HP
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２．糖尿病と認知症
近年、糖尿病とアルツハイマー型認知症や脳⾎管性認知症との密接な関係が話題となっていま
す。わが国の研究からも、糖尿病の⼈はアルツハイマー型認知症になるリスクが⾼いということ
がわかっています。またアメリカの研究では、HbA1Cが1％上がると認知機能が明らかに下がる
ということが⽰されています。
糖尿病の患者さんが認知症を発症すると、家族の介護だけでは対応が困難になる場合が多くな
ります。訪問看護などによる服薬及びインスリン注射の管理など、患者さんを中⼼により⼤きな
ケア体制を整備することが求められます。
参考：DMTOWN HP
３．低⾎糖について
低⾎糖で怖いのが『無⾃覚性低⾎糖』です。
過去１・２ヶ⽉の間に重度の低⾎糖を１回以上起こしたことのある患者さんや、糖尿病による
神経障害の強い患者さんでは、⾎糖値が50になっても警告症状（⼿の振るえや動悸、冷や汗等）
が無いことがあります。これを無⾃覚性低⾎糖症といいます。前触れ症状がないため、低⾎糖の
発⾒が遅れると「低⾎糖昏睡」などに⾄ることがあり、注意が必要です。
意識障害時に備え「意識がない場合は救急⾞を呼んでください」と記載したものを所持したり、
（社）⽇本糖尿病協会より発⾏されている「糖尿病患者IDカード（緊急連絡⽤カード）などを携
帯しておくと良いでしょう。
低⾎糖症状が現れた場合、飴やジュースを摂取する⽅がいるかも知れませんが、飴は吸収まで
に時間がかかったり、ジュースの中でもブドウ糖が含まれていないものがあります。低⾎糖症状
を改善するには「ブドウ糖」を常備しておくことが最善といえます。
参考：DMTOWN 久留⽶⼤学内分泌代謝内科（コラム）HP
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４．糖尿病と運動療法
運動療法は、⾷事療法と並んで糖尿病治療の柱となります。
運動療法がなぜよいのかというと、運動をするにはエネルギーが必要となりますが、その際、
⾎中の余ったブドウ糖を使⽤するため、結果、⾎糖値を下げることにつながります。その他にも、
「肥満の解消」や「⾼⾎圧・動脈硬化の予防」が期待できたり、「インスリンが効きやすい体」
を作ることが出来ます。しかし、⾎糖コントロールを良好に維持するには、⾷事療法も必要です
ので、運動療法を⾏っているからといって、おろそかにしないようにしましょう。
糖尿病の進⾏具合では、運動を⾏うことで糖尿病を悪化させるリスクもあります。運動療法を
はじめる前には、必ず医師の指導を受けましょう。
《糖尿病に効果的な運動について》
１）運動療法の種類
①有酸素運動（歩⾏、ジョギング、⽔泳、⾃転⾞など全⾝の筋⾁を使う運動）
②レジスタンス運動（スクワットやゴムチューブ・重錘などをつかった抵抗運動）
③運動前後の3分間の体操
２）運動の強度
①持続時間：20分以上の持続（糖質や脂肪の効率の良い燃焼のため）
運動開始後、10分から糖、15分から脂肪が燃焼されます。
②最適時間：⾷後1〜2時間（⾷後の⾼⾎糖是正効果が⾼い）
３）運動の頻度
①週３〜5回以上⾏うように指導
②1週間の合計が150分以上であれば効果が期待できる。
４）注意点
薬物療法との併⽤に気をつけましょう。
参考：DMTOWN HP
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５．糖尿病とむくみ
腎臓にはたくさんの⽑細⾎管が集まった「⽷球体」というろ過装置があり、体に必要なものと不
要なものを分けています。しかし、糖尿病で⾼⾎糖が続くとその⽑細⾎管に障害が起きて、上⼿く
ろ過することが出来なくなります。発症してもしばらくは⾃覚症状がないため発⾒が遅れ、進⾏す
ると浮腫（むくみ）などが出現します。最終的には腎臓が機能しなくなる腎不全になり⼈⼯透析を
必要とする状態になります。
治療は「⾎糖のコントロール・⾎圧コントロール、低蛋⽩⾷事療法」の３本柱で⾏います。⾼⾎
圧を伴っている患者さんは塩分も制限します。また「低タンパク・⾼カロリー」な⾷事を基本とし、
たんぱく質の過剰摂取を避けろ過機能への負担を減らします。さらに「⾼カロリー⾷」とし、体の
抵抗⼒の⾼めるようにしますが、糖尿病⾃体にカロリー制限が必要になるので、その兼ね合いが⾮
常に難しくなります。
参考：順天堂⼤学医学部順天堂医院
腎・⾼⾎圧内科HP
６．糖尿病と体重
体重測定は⼀番⼿軽に出来る⾃⼰管理法です。⾷事療法や⾎糖コントロールが上⼿くいっている
かをチェックするために参考になり、体重の増減は、⾎糖のコントロール不良を表します。理想の
体重は、標準体重より少しやせているくらいが理想だといわれています。
糖尿病の⽅は、体重を増やしすぎてもいけませんが、体重が急激に体重が減ったときは注意が必
要です。糖尿病が進⾏しインスリンが働きにくくなると、⾷事からとった糖質（炭⽔化物）をエネ
ルギーとして利⽤できなくなり、体に蓄えられていた脂肪や筋⾁のタンパク質を分解し、それをエ
ネルギーとして利⽤します。これは、体を作っている⼤切な成分を消費している状態なのでとても
危険です。
つまり、体重は増えすぎてもよくないですが、急激に減少するのもよくないのです。毎⽇時間を
決めて測定することを⼼がけ、体重の管理・チェックを⾏いましょう。
参考：⾼齢者の生活習慣病HP
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７．糖尿病と「⾜」の関係
なぜ糖尿病と⾜が関係するのか、少し不思議な感じがしますね。
実は、⾼⾎糖が続くと、神経障害や動脈硬化などによる⾎流障害を引き起こし、感染に対す
る抵抗⼒が低下してしまうのです。神経障害があると痛みを感じにくいため、ケガやヤケドに
気付きにくくなり⾒過ごされてしまいます。⾎流障害により細胞が必要とする栄養や酸素が⼗
分に供給されなくなると、傷⼝が化膿し、傷の治りも遅くなります。
⾜は⼿などに⽐べて⽬にふれる機会が少ないことから、糖尿病の⼈は特に⾜の⼿⼊れに注意
が必要です。⼗分な⾎液が流れていないと「壊疽（えそ）」を引き起こしかねません。⾎流障
害・栄養不⾜などが原因で壊疽の治療は⾮常に困難となり、場合によっては⾜を切断すること
もあります。⾜を切断すると⽣活⾏動範囲は制約されたものになってしまいます。
このように、初めはごく⼩さなケガや傷でも、思った以上に悪化してしまうことがあります。
特に、網膜症などにより視⼒が低下している⽅や⼀⼈暮らしの⾼齢者は、なかなか⾃分では気
づきにくいものです。⽇常的に、⽖⽩癬、巻き⽖、たこ、乾燥やひび割れなどの変化がないか
チェックしましょう。
参考：DMTOWN HP
29
４．ケアマネジャーの皆様に
お伝えしたいこと
●薬剤師の訪問サービス
●訪問看護師が提供できるサービス
●訪問リハビリテーションが提供できるサービス
●通所リハビリテーションと
訪問リハビリテーションの違い
30
薬剤師の訪問サービスについて
医療保険では「在宅患者訪問薬剤管理指導」、介護保険では「居宅療養管
理指導」という形で、訪問サービスを提供できます。
・薬の管理が出来ない
・薬が飲みづらい、飲んでくれなくて服薬の介助に時間がかかる
・飲み忘れが多い
・薬の効⽤が分からない
・薬の飲み合わせが分からない
など、お困りの内容に応じて、主治医等と相談しながら対応いたします。
また、患者さんと医師、ケアマネジャーさんと医師、の両者間の橋渡し役
ができればと思っています。薬のことで直接医師に聞きづらいことなどあれ
ば、まず薬剤師に相談してみてください。
31
訪問看護師が提供できるサービス
訪問看護師は、利⽤者様のご家庭を訪問し、病状や療養⽣活を看護の専⾨家
の⽬で⾒守り、適切な判断に基づいたケアとアドバイスで、在宅での療養⽣活
が送れるように⽀援します。また、医師や関係機関と連携をとり、さまざまな
在宅ケアサービスの使い⽅を提案します。
《主な内容》
■療養上のお世話
⾝体の清拭、洗髪、⼊浴介助、⾷事や排泄
などの介助・指導
■医師の指⽰による医療処置
かかりつけ医の指⽰に基づく医療処置
■病状の観察
病気や障害の状態、⾎圧・体温・脈拍などの
チェック
■医療機器の管理
在宅酸素、⼈⼯呼吸器などの管理
■ターミナルケア
がん末期や終末期などでも、⾃宅で過ごせる
よう適切なお⼿伝い
■床ずれ予防・処置
床ずれ防⽌の⼯夫や指導、床ずれの⼿当て
■在宅でのリハビリテーション
拘縮予防や機能の回復、嚥下機能訓練等
■認知症ケア
事故防⽌など、認知症介護の相談・⼯夫を
アドバイス
■ご家族等への介護⽀援・相談
介護⽅法の指導ほか、さまざまな相談対応
■介護予防
低栄養や運動機能低下を防ぐアドバイス
資料：全国訪問看護事業協会HP
32
訪問リハビリテーションが提供できるサービス
○ 利⽤者の⼼⾝機能に応じた福祉⽤具の選定・使⽤確認・アドバイス（利⽤者や家族）
○家族評価・住宅改修の相談
○起居動作指導・訓練
○⽇常⽣活動作（⾷事・⼊浴・更⾐・整容・排泄）、移動訓練・指導
○応⽤⽇常⽣活動作（調理・洗濯・外出・掃除等）訓練・指導
○進⾏性の特殊疾患・循環器疾患・呼吸器疾患・脳⾎管・整形疾患等、幅広い疾患に合わせた
リハビリの提供
○家族への介護相談、実技指導、メンタルサポート
○認知症・精神疾患への予防、サポート（ベッド周りの環境調整、家族への指導など）
○⼼⾝機能に合わせたホームプログラムの作成、指導、実施状況の確認
○地域社会への参加の促し、参加までの計画、相談、実施
○本⼈がやりたい事を⾒つけて実施するまでの評価、サポート(⽣活⾏為向上マネジメント等）
33
通所リハビリテーションと訪問リハビリテーションの違い
通所系サービスにおけるリハビリテーションは、⾃宅を想定した訓練を実施し
て、外出機会を増やしたり、コミュニケーションの機会の増加など、様々な利⽤者へのメ
リットがあります。
⼀⽅で、実際の⽣活している環境でしか分からない問題や、介護者の悩み等に対しては、
訪問リハビリテーションによる直接訓練・指導を実施することで、⼼⾝機能に不安のあ
る利⽤者の⽣活の能⼒の維持・改善に努めることが出来、またご家族の悩みや不安に対する
サポートも⾏えます。
※「通所困難な利⽤者について」
基本的に訪問リハビリテーション費は「通院が困難な利⽤者」に対して給付され
ます。しかし、アセスメントの結果、『通所リハビリテーションのみでは家屋内に
おけるADLの⾃⽴が困難』と判断された場合、訪問リハビリテーション費を算定す
ることができます。
したがって、利⽤者のアセスメントをしっかりと⾏い、通所系・訪問系で提供さ
れるリハビリテーションの必要性があると判断したならば、併⽤も可能ということ
です。
それぞれのリハビリテーションの特性を⼗分に理解し、双⽅と連携を取りながら
随時モニタリングを⾏い、利⽤者のADL向上に向けプランニングすることは、とて
も⼤切なプロセスです。
34
参考⽂献・資料
【参考⽂献】
・科学的根拠に基づく糖尿病診療ガイドライン2013
・家族のための在宅医療実践ガイドブック
・糖尿病療養指導ガイドブック２０１３糖尿病療養指導⼠の学習⽬標と課題⾎糖コ
ントロール⽬標改訂対応版
・臨床栄養別冊栄養指導・管理のためのスキルアップシリーズvol．1 糖尿病の最新
⾷事療法のなぜ答える基礎編
・臨床栄養別冊栄養指導・管理のためのスキルアップシリーズvol．2 糖尿病の最新
⾷事療法のなぜ答える実践編
【ホームページ】
・カラダノート
・久留⽶⼤学内分泌代謝内科（コラム）
・公益社団法⼈⽇本薬学会
・⾼齢者の⽣活習慣病
・順天堂⼤学医学部順天堂医院腎・⾼⾎圧内科
・全国訪問看護事業協会
・とうきょう認知症ナビ
・糖尿病ネットワーク
・DMTOWN
（掲載：五⼗⾳順）
※この冊子の内容は、上記の参考文献・ホームページを参照した上で、当勇美記念財団助成事業（今日から得意になる医介連携～高齢者に多い病気を学ぼう～）
にて医介連携研修会で使用することを目的として作成しています。内容の是非についての一切の責任は当事務局にあります。
３５
❃この冊⼦のお問い合わせ先
飯塚病院地域包括ケア推進本部地域包括ケア事業室
〒820-8505 福岡県飯塚市芳雄町３－８３
TEL：0948-29-8976
FAX：0948-29-8985
E-mail：[email protected]
❃作成者
代表者
共同執筆者
共同執筆者
共同執筆者
共同執筆者
共同執筆者
共同執筆者
柏⽊秀⾏（医師飯塚病院）
井上敬介（薬剤師マイルド薬局）
濱真理⼦（主任介護⽀援専⾨員コスモス苑在宅介護⽀援センター）
松嶋秀明（訪問看護師はろうず訪問看護ステーション）
籾井剛⼠（作業療法⼠健康内⽥リハビリテーション病院）
⼩栗和美（社会福祉⼠飯塚病院）
髙嶋麗⼦（社会福祉⼠飯塚病院）
この冊⼦は、2013年度（後期）指定公募②の助成を受け作成されました。
2014年9⽉
36
本日はお忙しいところご参加いただきありがとうございました。
今後の参考にさせていただきたく、アンケートへのご協力をお願いいたします。
A. あなたご自身について教えてください。
問１
ケアマネジャーとしての経験年数は何年ですか。該当するものに○をつけて下さい。
1 年未満
１年～3 年未満
5 年～10 年未満
問２
3 年～5 年未満
10 年以上
ケアマネジャーを取得するにあたりベースとなった資格は何ですか。
B.研修及び医学的知識の向上について
問３
研修全体を通しての感想をお聞かせください。該当するものに○をつけて下さい。
大変良かった
良かった
あまり良くなかった
良くなかった
→問４へ
→問５へ
問４
どのような点が良かったですか。
問５
どのような点が良くなかったですか。
問６
この研修を受けて、受ける前に比べ、医学的な情報（知識）は向上したと思いますか。
受講前後で該当する番号を○で囲んで下さい。
医学的知識は十分にある
（受講前）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
医学的知識は十分にある
医学的知識が少ない
（受講後）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
裏面へ
医学的知識が少ない
問７
今回の研修は、今後医学的情報を必要とした時、他職種（医師、薬剤師、看護
師、リハビリ職種）との連携方法について、参考になりましたか。該当する方
を○で囲んでください。
参考になった
参考にならなかった
C．冊子（事例）及びについて
問８
冊子の内容はいかがでしたか。該当する方を○で囲んで下さい。
分かりやすかった
問９
分かりづらかった
今後、この冊子は業務に役立てることが出来そうですか。該当する方を○で囲
んでください。
出来そう
出来ない
★最後に、今回の研修についてご意見がありましたらお聞かせください。
ご協力ありがとうございました。
医介連携研修会アンケート　集計結果
≪概要≫
１．開催日時
2014/11/1(土）　14：00 ～ 16：30
２．開催場所
イイヅカコミュニティセンター　401号室
３．開催のテーマ
『明日から使える医介連携のコツ！』
４．応募人数
79名
５．参加人数
69名
６．アンケート回収状況
61部（回収率：８８％）
≪内容≫
A.あなた自身について教えてください。
問１．ケアマネジャーとしての経験は何年ですか。該当するものに○をつけて下さい。
経験年数
1年未満
1年～3年未満
3年～5年未満
5年～10年未満
10年以上
未記入
該当者数
2%
5
25%
10
1年未満
8%
1年～3年未満
16%
3年～5年未満
9
21
5年～10年未満
15%
15
10年以上
34%
1
未記入
問２．ケアマネジャーを取得するにあたりベースとなった資格は何ですか。（複数回答あり）
資格
ホームヘルパー
介護福祉士
社会福祉主事
社会福祉主事任用
社会福祉士
歯科衛生士
看護師
准看護師
栄養士
該当者数
福祉系 49
名
(78％)
2
41
3
2
医療系 14
名
41
3 12 2
10
1
2
2
10
1
1
ホームヘルパー
0%
社会福祉主事
20%
40%
介護福祉士
社会福祉主事任用
60%
80%
社会福祉士
歯科衛生士
看護師
准看護師
栄養士
B.研修及び医学的知識の向上について
問３．研修全体を通しての感想をお聞かせ下さい。該当するものに○をつけて下さい。
（全体）研修の評価
大変良かった
良かった
あまり良くなかった
良くなかった
未記入
11
該当者数
20
（福祉系）研修の評価該当者数
大変良かった
36
良かった
3
あまり良くなかった
0
2
良くなかった
未記入
14
29
3
0
1
100%
（医療系）研修の評価
大変良かった
該当者数
良かった
あまり良くなかった
良くなかった
未記入
6
医療系
6
7
0
0
1
7
14
福祉系
29
20
全体
0%
20%
01
31
36
40%
大変良かった
あまり良くなかった
60%
32
80%
100%
良かった
良くなかった
問４．どのような点が良かったですか。
・各専門職からの意見を聞け、目指すケアマネジャーの立場からの働きの参考になりました。
（歯科衛生士・介護福祉士）
・Drからの意見、その他の専門職の方からの意見が聞けて良かったと思います。
（介護福祉士）
・多職種との連携での手法、特に通所リハと訪問リハの兼用が不可能ではないことが
分かりました。(介護福祉士）
・ケアマネだけのグループワークで、質問等の内容が同意見で、多職種からの返答も
分かりやすく的が得ていて良かった。（介護福祉士）
・専門的な視点を聞くことが出来た。ケアマネジャーのみでは、見えていない面を
各医療のスタッフから意見が聞けて良かったです。（介護福祉士）
・薬剤師さんの居宅療養管理指導の利用の仕方を学べた。連携の取り方（医療との）。
（介護福祉士）
・専門職種からの方から違った視点での意見が伺え、大変参考になった。（介護福祉士）
・多くのことを得ることが出来ました。（介護福祉士）
・各々の専門職の視点よりアセスメントであったり、前向きな考え方を伺うことが出来て
視点が広がりました。（歯科衛生士）
・専門職の意見が詳しく聞け、良かったです。（看護師）
・専門職としてのポイント、視点が聞けて、とても良かった。考え方が良く分かりました。
（看護師）
・分かりやすかったです。冊子も読みやすく、難しい言葉の訳も載ってて良かったです。
（介護福祉士）
・個々の職種の意見を分けて整理してあったので、見やすく、分かりやすかったので今後の
参考になります。（社会福祉主事）
・各専門職からの連携のコツや視点のポイント等勉強になった。(介護福祉士）
・医療職の考え方や視点を分かりやすく学ぶことが出来た。（介護福祉士）
・医療職の考え方が少し分かったと思います。（介護福祉士）
・連携の大切さが良く分かりました。Drも利用者の気持ちの面への配慮もしてくださって
いることがわかり、安心できた。（介護福祉士）
・事例を通しての説明だったので分かりやすかったです。（社会福祉士）
・各職種によって視点が違い、医療など含めてとても参考になりました。（看護師）
・Dr等の話が聞けて良かった。（准看護師、社会福祉主事）
・他職種の方のそれぞれの目線での見解が聞けたこと。（介護福祉士）
・専門職の意見を聞くことが出来て良かったです。（介護福祉士）
・専門職側からの支援内容が詳しく分かりました。（介護福祉士）
・事例検討（介護福祉士）
・専門職の方々のお話を聞けたこと、他のケアマネさんのお話を聞けたこと。（介護福祉士）
・各セクションの方々との話を聞けたこと、先生の質問、回答によく理解が出来ました。
（介護福祉士）
・資料がとても分かりやすかった。（介護福祉士）
・専門職の視点を聞けて良かったと思います。（介護福祉士）
・各医療専門職の視点、役割について改めて気づかされました。（介護福祉士）
・専門職の視点に細かなところが聞けて良かったです。自分のケースの相談等、身近な
ことの話がとても勉強になりました。（介護福祉士）
・多くの職種の意見が聞けたこと。（看護師）
・医療の視点から話を聞くことが出来てよかった。（介護福祉士）
・柏木先生の話がとても共感できた。柏木先生のような考えの先生が多くなって欲しいと
思いました。（看護師）
・各業種の話が聞けて参考になりました。（介護福祉士）
・前向きに連携して行こうとするプログラム内容が良かった。（介護福祉士）
・それぞれの専門職の視点や考え方を学ぶことが出来た。訪問リハビリを退院後に行うのは
重要だと思う。（介護福祉士）
・事例に対して、他職種の意見等が聞け、勉強になりました。（看護師）
・直接話が聞けた。（介護福祉士）
・各専門分野の話が聞けて良かった。（介護福祉士）
・連携が大切なことが分かった。（介護福祉士）
・それぞれの専門職の視点から注意点を聞けて良かった（看護師）
・他職種との連携をもっと積極的に行える可能性があるかもしれないと感じた。(ヘルパー)
・Drからの専門的な意見が聞けたため。（看護師）
・意見を聞くことで、医療側の方がどのような視点で見ているかを部分的にでも知ることが
出来た点が良かったと尾もぴます。（介護福祉士）
・他職種連携の必要性を強く感じた。（看護師）
・連携のポイントがよく理解できました。（栄養士）
・各専門職の話が良く分かりやすかった。連携の必要が確認できた。（介護福祉士）
問５．どのような点が良くなかったですか。
・具体的に在宅生活を行う上での連携体制が分かりづらかったと思う。（介護福祉士）
・次のスケジュールもあるので、時間は守っていただきたいです。途中での退席は
し辛いです。（介護福祉士）
・ケアマネジャーの意見も欲しかったです。（看護師）
・事例についての情報が多過ぎ。各専門職からそれぞれお話いただき、混乱しました。
もう少し、事例についてゆっくり考える研修だったらと思います。（社会福祉主事）
・ケアマネを対象にしているが、特にヘルパーや福祉用具などにきちんと医療導入の
必要性を伝えていかないと敵対していまい、連携がとれない、サービス利用はケアマネ
1人で決めるわけではないので対象を広げてください。（看護師）
・箱の中から見た説明だと思いました。専門的なことの説明が多く、連携のコツは？
（社会福祉主事任用）
・もっとグループ内で検討する時間が短かった。（准看護師、社会福祉主事）
問６．この研修を受けて、受ける前に比べ、医学的な情報（知識）は向上したと思いますか。
受講前後で該当する番号を囲んでください。
受講前
受講後
受講前
受講後
受講前
受講後
3
4
5
5
5
6
2
3
5
6
4
5
3
4
5
5
3
4
2
4
5
7
4
6
5
8
1
2
3
3
4
4
3
4
7
7
3
5
2
3
8
8
4
3
1
2
4
5
3
4
5
6
6
7
3
3
4
7
6
7
5
7
2
4
4
4
5
8
5
6
3
4
7
9
2
4
3
5
4
5
5
6
3
4
2
3
未記入
3
5
7
5
6
3
4
3
4
3
4
7
8
3
4
3
3
ANE.　1.1up
医療　1.15up
介護　1.08up
※青はベースの資格が医療系
（意見）
・向上したと思います。
問７．今回の研修は、今後医学的情報を必要としたとき、他職種(医師･薬剤師･リハビリ職種)
との連携方法について、参考になりましたか。該当する方を○で囲んでください。
参考になった
参考にならなかった
未記入
58
2
3％
2％
95％
1
0%
20%
参考になった
40%
60%
80%
参考にならなかった
100%
未記入
C.冊子（事例）について
問８．冊子の内容はいかがでしたか。該当する方を○で囲んでください。
分かりやすかった
分かりづらかった
60
1
98％
0%
20%
40%
分かりやすかった
2％
60%
80%
分かりづらかった
100%
問９．今後この冊子は業務に役立てることが出来そうですか。該当する方を○で囲んでください。
出来そう
出来ない
未記入
59
1
1%
98％
1
1%
0%
20%
40%
出来そう
60%
出来ない
80%
100%
未記入
★最後に、今回の研修会についてご意見がありましたらお聞かせ下さい。
・また、同様な事例でお願いしたいと思います。（介護福祉士）
・介護の分野よりの支店もあれば尚良かったのではないかと思います。また、課題が
表出したときの対応の遅さに少し違和感を感じました。（歯科衛生士）
・大変興味深かったので、今後もこの形式での研修は有益と思います。（看護師）
・今までの研修にない内容や話の進め方で良かったです。（介護福祉士）
・今後もこのような研修（各専門職からのポイントやコツ）は初めてだったので、
今後もこのような研修を開催して欲しいです。
・医療、介護両方の視点が聞きたかった。（介護福祉士）
・専門職の話が聞けて良かった。今後も他職種の連携会議を開催して欲しいと思います。
（准看護師、社会福祉主事）
・今回の事例は医療中心で、医療と介護の連携と言う内容ではなかったように思える。
（介護福祉士）
・実際の現場で今回の研修のように連携を図ることが出来ればと思いますが、現状では
まだまだ難しい状況にあると思います（特に医師）。（介護福祉士）
・それぞれの職種が利用者のことを支援されてこられた中で、結果として入院となって
しまった事例でしたが、どこに問題があったのか考えさせられる事例でした。
（介護福祉士）
・医療だけではなく、利用者の介護に特に密に関わりを持っている訪問介護事業所等も
一緒に意見交換が行いたかった。
・グループワークの時間が長いほうが良かった。（介護福祉士）
・良いお話を伺ったと思います。今後は他介護事業所の方々も参加できれば更なる連携が
気づけると思います（介護福祉士）
・医療とのr年系をもっと取れるようになったらいいと思います。（介護福祉士）
・自宅で生活していく上で、こんな症状が出たら疑われる症状とかをもっと多く
知りたいです。そして、それに対してどんなサービスを利用していくか等意見を
聞けたらよいと思います。（介護福祉士）
・工夫された構成の研修でした。ありがとうございました。（看護師）
・他職種との連携、合同研修をどんどんして欲しい。（介護福祉士）
・もう少しゆっくり議論できる内容だったらと思います。緩急があればと思いました。
（社会福祉主事）
・必要があれば、本人・家族を通して主治医にも連絡を取って行きたいと思った。
ケアマネの方からのアクションも大切なので諦めずにやっていきたい。（介護福祉士）
・最近、居宅療養管理指導（医師・薬局）がセットの様に同時に依頼があります。
居宅CMも、計画書への位置づけを求められており、プラン変更時等の会議参加等も
協力をお願いしたいものです。（ヘルパー）
・時系列にアセスメント視点を学ぶことが出来、分かりやすかったです。（介護福祉士）
・医療と介護の連携の研修であったので、もっと他の職種を含めた意見交換が出来たら
良かったのかな？と感じました。（介護福祉士）
・説明ではなく連携のコツをお願いします。（社会福祉主事任用）
・地域でさせていく、認知症で要３の方の生活改善は非常に難しいと思った。突っ込んで
行けば行くほど、現実では難しい面があると思う。まだまだ、ハードルの高い状況である。
（介護福祉士）

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