作成見本 (記入用の書式は次のページにあります) 医療機器学 自己申告によるＣＯＩ報告書 様式 2-1 著者名： (共著者を含む) 論文題名： 日本太郎、富士山花子 ・・・ ・・・(著者全員の名前を記載) 論文タイトルを記載 （著者全員について、投稿時から遡って過去２年間以内での発表内容に関係する企業・組織また は団体との COI 状態を記載） 項目 該当の状況 ① 報酬額 有であれば、著者名：企業名などの記載 有 ・ 無 1 つの企業・団体から年間 100 万円以上 ② 株式の利益 有 ・ 無 1 つの企業から年間 100 万円以上，あるいは当該株 式の 5％以上保有 ③ 特許使用料 有 ・ 無 1 つにつき年間 100 万円以上 ④ 講演料 有 ・ 無 1 つの企業・団体からの年間合計 50 万円以上 ⑤ 原稿料 例：日本太郎：〇〇製薬 有 ・ 無 1 つの企業・団体から年間合計 50 万円以上 ⑥ 研究費・助成金などの総額 例：日本太郎：〇〇製薬 1 つの企業・団体からの研究経費を共有する所属部 有 ・ 無 局（講座、分野あるいは研究室など）に支払われ 富士山花子：□□□製薬 た年間総額が 200 万円以上 ⑦ 奨学（奨励）寄付などの総額 1 つの企業・団体からの奨学寄付金を共有する所属 有 ・ 無 部局（講座、分野あるいは研究室など）に支払わ れた年間総額が 200 万円以上 ⑧ 企業などが提供する寄付講座 （企業などからの寄付講座に所属している場合に記 有 ・ 無 載） ⑨ 旅費，贈答品などの受領 有 ・ 無 1 つの企業・団体から年間 5 万円以上 （本 COI 申告書は論文掲載後 2 年間保管されます） （申告日） 20XX 共著者（署名） 年 XX 月 XX (必ず押印) 日 日本 一郎 医療機器学 自己申告によるＣＯＩ報告書 様式 2-1 著者名： (共著者を含む) 論文題名： （著者全員について、投稿時から遡って過去２年間以内での発表内容に関係する企業・組織また は団体との COI 状態を記載） 項目 該当の状況 ① 報酬額 有であれば、著者名：企業名などの記載 有 ・ 無 1 つの企業・団体から年間 100 万円以上 ② 株式の利益 1 つの企業から年間 100 万円以上，あるいは当該株 有 ・ 無 式の 5％以上保有 ③ 特許使用料 有 ・ 無 1 つにつき年間 100 万円以上 ④ 講演料 有 ・ 無 1 つの企業・団体からの年間合計 50 万円以上 ⑤ 原稿料 有 ・ 無 1 つの企業・団体から年間合計 50 万円以上 ⑥ 研究費・助成金などの総額 1 つの企業・団体からの研究経費を共有する所属部 有 ・ 無 局（講座、分野あるいは研究室など）に支払われ た年間総額が 200 万円以上 ⑦ 奨学（奨励）寄付などの総額 1 つの企業・団体からの奨学寄付金を共有する所属 有 ・ 無 部局（講座、分野あるいは研究室など）に支払わ れた年間総額が 200 万円以上 ⑧ 企業などが提供する寄付講座 有 ・ 無 （企業などからの寄付講座に所属している場合に記 載） ⑨ 旅費，贈答品などの受領 有 ・ 無 1 つの企業・団体から年間 5 万円以上 （本 COI 申告書は論文掲載後 2 年間保管されます） （申告日） 共著者（署名） 年 月 日 ㊞
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