九州大学病院　初診　紹介患者予約申込書紹介元医療機関九州大学病院ＦＡＸ番号　０９２－６４２－５５０９電話番号　０９２－６４２－５５０８ FAX送信後、九州大学病院予約センターより連絡がない場合は、到着確認のためのお電話をお願いいたします。作成日平成九州大学病院年月日紹介元医療機関の所在地及び名称科先　生（担当医を当院にお任せいただける場合は未記入）診療科印医師氏名電話 ( ) ①平成　年　月　日（　） - FAX ( ) - ②平成　年　月　日（　） ※整形外科、脳神経外科を受診希望の場合は以下の第4希望日までご記入ください。受診希望日 ③平成　年　月　日（　） ④平成　年　月　日（　） □　日にちの指定は無いが早めを希望　□　（　）日は受診できません【患者情報】 □　入院中　・　□　通院中紹介元病院に九州大学病院受診歴　□　有　・　□　無　・　□　不明受診歴「有」の場合、九州大学病院の診察券番号が分かればご記入ください（）性別フリガナ患者氏名（旧姓生年月日明・大・昭・平年月）日　（男　・　女歳）〒　住　所電話番号都　道府　県自　宅（市郡）携帯電話（） - 区町勤務先（） - - ご家族への連絡先（） - 傷病名主訴・紹介目的その他連絡事項【注意事項】受付時間：（月～金曜日）　午前９時００分～午後４時００分（祝日・12月29日～1月3日の間は除く）翌日受診希望の場合は午後２時までに送付願います。 ※　急を要する場合は本予約システムではなく、直接診療科にご連絡ください。（診療科によっては、受診日の決定までに数日間かかる場合がございます。） ※ 診療科によっては、予約の確定が翌日以降になります。 ※ 患者情報は正確な記載をお願いします。 ※ ストレッチャーでの移動が必要な患者さんの場合はお知らせ下さい。【予約決定記入欄】受診日平成年受診診療科月日（　）時担当医又は当日決定