（様 式 １－2） 地 域 連携 紹 介 患 者 予 約 票 患 者 様 ご持 参 用 平成 （紹 介 先 ） 医療法人 浜名会 浜名病院 受 診 される科 科 □医 師 名 □医 師 は病 院 の診 療 体 制 に委 ねる 受診希望日 □平 成 年 月 日（ 曜日） AM・PM 時 分 □診 療 日 は病 院 の診 療 体 制 に委 ねる 氏名 生年 月日 明 ・大 ・昭 ・平 浜名病院受診歴 年 月 日（ 有 ・無 年 現住所 男 ・女 フリガナ （紹 介 元 ） 医療機関名 医師名 電話番号（ FAX№ （ 歳） ） ） 年 月 － － 市 町 郡区 村 番地 電話番号 月頃 科 （ ） － 診察券番号 ※お問 合 先 浜 名 病 院 TEL 053-577-2333（代 ） 地 域 連 携 室 （内 線 ）536・537 ※予 約 日 時 に来 院 できない場 合 には、紹 介 された医 師 までご連 絡 下 さい。 受 診 当 日 は、「受 付 」窓 口 に、お越 しください。 受 付 に提 出 していただくもの ・本 票 「患 者 様 ご持 参 用 ・病 診 連 携 紹 介 患 者 依 頼 票 」 ・診 察 予 約 の場 合 、紹 介 状 等 ・健 康 保 険 証 等 ・浜 名 病 院 の診 察 券 がございましたら、必 ず診 察 券 をご持 参 下 さい。 案内図 医療法人 浜名会 浜名病院 〒431-0423 静岡県湖西市新所岡崎梅田 入 会 地 字 藤 ヶ池 15 番 70 TEL 053-577-2333（代 ） 診察時間 休診日 午 前 9：00～12：00 午 後 3：00～5：30 木 ・土 曜 日 午 後 、日 曜 日 、祝 日 当 院 までの公 共 アクセス ●JR 東 海 道 線 ・新 所 原 駅 徒歩 8 分 日
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