入 会 申 込 書 （申込番号 ） 訂正する場合は、訂正箇所に二重線を引いて、訂正印（署名横に 平成２７年１２月１７日 押した印鑑と同一のもの）を押し、正しい事項を記載してください！ 愛知県弁護士会会長 殿 ※修正液・修正テープは使用しないでください 愛弁 花子 氏 名 印 全書類と同一印鑑を押印してください↑ 私は、貴会に入会したいので、ご承認の上、日本弁護士連合会に弁護士名簿登録を進達されたく 申し込み致します。 ふりがな 氏 名 ↓戸籍の記載のとおりに記入してください あいべん はなこ 愛弁 （登録と同時に職務上の氏名の 使用を希望する場合） 本 籍 昭和55年1月1日生 花子 女 ↓希望する場合のみ記入してください ふりがな 職務上の氏名 ↓戸籍の記載のとおりに記入してください 愛知県名古屋市中区三の丸一丁目4番2号 （〒460-0001）愛知県名古屋市中区三の丸一丁目4番2号 株式会社○○ ←登記等の記載とおりの記入をおすすめいたします 事 務 所 事務所名 ←この欄に企業名等を記入しないでください 電 話 052（203）1651 ＦＡＸ 052（203）1690 ↑一般の方に開示してもいい電話番号・ＦＡＸ番号かご確認ください （〒460-0001）愛知県名古屋市中区三の丸一丁目4番2号 住 所 弁護士会館2階 電 話 052（203）1651 ＦＡＸ 052（203）1690 ↑固定電話のみ記入してください（携帯電話は記入しないでください） 添 付 書 類 【全申込者共通】 １. 弁護士名簿登録請求書 ２. 履歴書 ３. 戸籍謄本、戸籍抄本または戸籍記載事項証明書 ４. 弁護士となる資格を証明する書面（司法修習終了後引き続き登録する者を除く。） ５. 身元証明書(弁護士法第７条第４号・５号） ６. 誓約書 ７. 宣誓書 ↓当会所属会員の署名・捺印です ８. 入会申込者に関する報告書 ９. 写真 紹介者会員 愛 弁 太 郎 印 紹介者会員 愛 弁 次 郎 印 全書類と同一印鑑を押印してください↓ 訂正する場合は、訂正箇所に二重線を引いて、訂正印（署名横に 押した印鑑と同一のもの）を押し、正しい事項を記載してください！ ※修正液・修正テープは使用しないでください 愛知県弁護士会写真台紙 貼 付 上半身手札型 11.5㎝×８㎝ 訂正する場合は、訂正箇所に二重線を引いて、訂正印（署名横に 押した印鑑と同一のもの）を押し、正しい事項を記載してください！ ※修正液・修正テープは使用しないでください 撮 影 年 月 日 平成２７年○○月○○日 ↓戸籍の記載のとおりに記入してください 氏名 愛弁 花子 第１号①書式（第２条関係）日弁連提出用 ６ 万 円 弁 護 士 名 簿 登 録 請 求 書 印紙貼付 訂正する場合は、訂正箇所に二重線を引いて、訂正印（署名 平 成 27 年 12 月 17 日 横に押した印鑑と同一のもの）を押し、正しい事項を記載して ください！ 日本弁護士連合会会長 殿 愛弁 花子 請求者 印 全書類と同一印鑑を押印してください↑ 私は，弁護士名簿に登録されたく，弁護士法第9条及び日本弁護士連合会 会 則 第 19 条 の 規 定 に よ り 必 要 書 類 を 添 付 し て 請 求 し ま す 。 ↓戸籍の記載のとおりに記入してください ふりがな 氏 本 （国 名 あいべん はなこ 愛弁 花子 性別 昭和55年1月1日生 女 （西暦 1980 年） ↙戸籍の記載のとおりに記入してください 愛知県名古屋市中区三の丸一丁目4番2号 籍 籍 ） （外国籍者のみ） 弁護士であったことの有無 （登録取消し時の登録番号） （ 〒 460 － 0001 有 （ ） ・ 無 ） ↙登記等の記載とおりの記入をおすすめいたします 愛知県名古屋市中区三の丸一丁目4番2号 事 務 所 （マンション・ビル名） 株式会社○○ ←この欄に企業名等を記入してください （事務所名） ←この欄に企業名等を記入しないでください 電 話 052 （ 203 ） 1651 ＦＡＸ 052 （ 203 ） 1690 （ 〒 460 － ↑一般の方に開示してもいい電話番号・ＦＡＸ番号かご確認ください 0001 ） 愛知県名古屋市中区三の丸一丁目4番2号 住 所 （マンション・ビル名） 弁護士会館2階 電 話 付 ＦＡＸ 052 （ 203 ） 1690 ↑固定電話のみ記入してください（携帯電話は記入しないでください） 入会希望 弁護士会 添 052 （ 203 ） 1651 愛知県 書 弁護士会 類 １ 履歴書及び写真（無帽・無背景 ４cm×３cm） ２ 戸籍謄本（外国籍の者については，外国人住民に係る住民票の写し），戸籍抄本又は氏名，本籍 及び生年月日の記載を証明する戸籍記載事項証明書のうちいずれか１通 ３ 弁護士となる資格を証明する書面（司法修習終了後引き続き登録する者を除く。） ４ 弁護士法第７条各号のいずれにも該当しない旨の証明書 ５ 弁護士法第１２条第１項各号及び第２項に掲げる事項に関する書面 職務上の氏名を使用しようとする者は，職務上の氏名の届出書・使用許可申請書（第６号書式）を 併せて提出する。 日弁連提出用 履 歴 書 ↙戸籍の記載のとおりに記入してください 本 籍 愛知県名古屋市中区三の丸一丁目4番2号 氏 名 愛弁 花子 ←戸籍の記載のとおりに記入してください 昭和55年1月1日 （西暦 1980 年） 愛知県名古屋市中区三の丸一丁目4番2号 住所(自宅) 弁護士会館2階 ←他の書類と記載を統一してください 生年月日 写 真 背景なし 無 帽 サングラ ス不可 プリ ンタ印刷不可 4cm×3cm 白 黒・カラーい ずれでも可 履 歴 平成12年3月31日 （西暦 2000年 ） 学 歴 平成21年3月31日 （西暦 2009年 ） ○○大学○○学部○○学科卒業 ○○大学法科大学院修了 ↑法科大学院は「修了」です （西暦 ） 平成24年9月11日 弁 護 士 と な る 資 格 （西暦 2012年 ） 平成27年12月16日 （西暦 2015年 ） 司法試験合格 司法修習終了（終了証書の交付日） なし （西暦 職 歴 （西暦 ） 訂正する場合は、訂正箇所に二重線を引いて、訂正印（署名 横に押した印鑑と同一のもの）を押し、正しい事項を記載してく （西暦 ） （西暦 ） なし ←職歴がある場合は記入してください ） ←賞罰がある場合は記入してください 賞 罰 以上のとおり相違ありません 平 成 27 年 12全書類と同一印鑑を押印してください↓ 月 17 日 氏 名 愛弁 花子 印 （登録用） 日弁連提出用 訂正する場合は、訂正箇所に二重線を引いて、訂正印（署名横に 押した印鑑と同一のもの）を押し、正しい事項を記載してください！ ※修正液・修正テープは使用しないでください ↙戸籍の記載のとおりに記入してください 本 籍 愛知県名古屋市中区三の丸一丁目4番2号 ↙他の書類と記載を統一してください 住 所 愛知県名古屋市中区三の丸一丁目4番2号 弁護士会館2階 ↓戸籍の記載のとおりに記入してください 愛弁 花子 氏 名 昭和55年1月1日 生 私は， １ 弁護士法第７条各号のいずれにも該当しないこと ２ 弁護士法第１２条第１項各号及び第２項に掲げる事項に該当しないこと を誓約いたします。 私は，最高裁判所が発行する一括証明書をもって，日本弁護士連合会会則第 １９条第１項第４号に規定する「弁護士となる資格を証明する書面」として扱うこ とを承諾します。 平成 27 年 12 月 17 日 全書類と同一印鑑を押印してください↓ 本 人 愛弁 花子 印 連 絡 先 回 答 書 ※提出日から登録予定日（12月17日）までの間，確実に連絡を取ることができる連絡 先を記 訂正する場合は、訂正箇所に二重線を引いて、訂正印（署名横に 入してください。書類の補正等のため，御記入いただいた住所宛てに書面をお送りす 押した印鑑と同一のもの）を押し、正しい事項を記載してください！ る場合 ※修正液・修正テープは使用しないでください 平成 27 年 12 月 17 日 愛知県 入会予定弁護士会 愛弁 氏 名 弁護士会 花子 連 絡 先 自宅 ( ) 〒 460 - 0001 住 所 愛知県名古屋市中区三の丸一丁目4番2号 弁護士会館2階 電 話 052 （ 203 ） 1651 Ｆ Ａ Ｘ 052 （ 203 ） 1690 携帯電話 090 （ 1234 ） 5678 ＰＣ [email protected] 携帯 [email protected] ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ 上 記 以外 に確 実に 連絡 が取 れる 連絡 先１ か所 を記 入し てく ださ い。 電 話 052 （ ○○○ ） ○○○○ Ｆ Ａ Ｘ 052 （ ○○○ ） ○○○○ 本書は，提出された登録請求書に補正等が生じ，登録請求者本人と直接連絡を取る必要性が生 じた際に利用することを主目的として作成しています。１１月中旬以降に電話又は郵便にて御連 絡することが多くなりますが，書類の補正は，本人でないと対応ができない事項も含まれます。 登録請求書提出後，特に国外への渡航等を計画される場合には御留意ください。 本書によって知り得た情報は，弁護士名簿登録手続及び新規登録弁護士研修の案内等のため に，入会予定の弁護士会及びその弁護士会が所属する弁護士会連合会に情報を提供します。
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