湯河原町営温泉配湯証明願

湯河原町営温泉配湯証明願
平成
年
月
日
湯河原町公営企業管理者
様
申請者
住
氏
所
名
㊞
湯河原町営温泉を下記のとおり配湯していることを証明願います
１．温泉配湯許可名義人又は配湯台帳搭載者名
住
所
氏
名
２．温泉使用施設所在地
神奈川県足柄下郡湯河原町
番地
３．配湯量
毎分
．
リットル（
．
升）
４．分湯位置区分
⑴
⑵
⑶
⑷
湯温第
奥湯河原サービランス
権現山サービランスセンター
宮上サービランス
土肥サービランス
号
上記のとおり相違ないことを証明します
平成
年
月
日
湯河原町公営企業管理者

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