プラコム様式 ぷらざこむ１利用登録申請書 （2015 年度） ボラセングループ番号 グループの代表者の連絡先について ※代表者等の氏名以外の連絡先については、こむ１会事務局以外には情報提供しません。 グループの名称およびボランティア登録グループ番号は？ グループ名称 よ み が な 宝塚ボランティア活動センター ボ ラ ン テ ィ ア 登 録 グ ル ー プ 番 号 グループの代表者は？ 氏 名 よ み が な 住 所 電 話 F A 〒 - 兵庫県宝塚市・ 他（ ） X E - M a i l その他の手段 ボラセンのグループレターボックス・ 他（ ） ※代表者以外の人がぷらざこむ１利用時に中心となる場合は以下に記入してください。 氏 名 よ み が な 住 所 電 話 F A 〒 - 兵庫県宝塚市 ・ 他（ ） X E - M a i l その他の手段 ボラセンのグループレターボックス・ 他（ ） プラコム様式 ぷらざこむ１利用登録申請書 （2015 年度） ボラセングループ番号 グループの活動動機・活動近況について ※審査には使用しません ボランティアグループをはじめた動機とは？ グループの活動近況は？ （がんばっていること・悩んでいることなど） プラコム様式 ぷらざこむ１利用登録申請書 （2015 年度） ボラセングループ番号 社会的課題に向けて取り組んだ活動のレポート ２０１４年度中の「これぞ！社会的課題に向けて取り組んだ活動だ！」と思う内容について書いてください その活動とは？ 活 動 の 内 容 その活動で特に印象に残っていることは？ 印象に残っている 事 柄 その活動でボランティアを受ける対象者は？ その対象者が社会生活で抱えている困難とは？ 対 象 者 対 象 者 人 数 人 対象者がおかれて いる困難な状況 その活動したのはいつごろ？ どこで？ 年 実 施 の 時 期 月ごろ 実 施 の 場 所 その活動したときのボランティア活動者の構成は？ 活 動 者 の 人 数 グループメンバー 人 メンバー以外の人 活動の レ ポ ー ト は 何枚で も 提出で き ま す グ ル ー プ メ ン バ ー 人 人 枚目 プラコム様式 ぷらざこむ１利用登録申請書 （2015 年度） ボラセングループ番号 社会的課題に向けて取り組んだ活動のレポート ２０１４年度中の「これぞ！社会的課題に向けて取り組んだ活動だ！」と思う内容について書いてください その活動とは？ 活 動 の 内 容 その活動で特に印象に残っていることは？ 印象に残っている 事 柄 その活動でボランティアを受ける対象者は？ その対象者が社会生活で抱えている困難とは？ 対 象 者 対 象 者 人 数 人 対象者がおかれて いる困難な状況 その活動したのはいつごろ？ どこで？ 年 実 施 の 時 期 月ごろ 実 施 の 場 所 その活動したときのボランティア活動者の構成は？ 活 動 者 の 人 数 グループメンバー 人 メンバー以外の人 活動の レ ポ ー ト は 何枚で も 提出で き ま す グ ル ー プ メ ン バ ー 人 人 枚目 プラコム様式 ぷらざこむ１利用登録申請書 （2015 年度） ボラセングループ番号 社会的課題に向けて取り組んだ活動のレポート ２０１４年度中の「これぞ！社会的課題に向けて取り組んだ活動だ！」と思う内容について書いてください その活動とは？ 活 動 の 内 容 その活動で特に印象に残っていることは？ 印象に残っている 事 柄 その活動でボランティアを受ける対象者は？ その対象者が社会生活で抱えている困難とは？ 対 象 者 対 象 者 人 数 人 対象者がおかれて いる困難な状況 その活動したのはいつごろ？ どこで？ 年 実 施 の 時 期 月ごろ 実 施 の 場 所 その活動したときのボランティア活動者の構成は？ 活 動 者 の 人 数 グループメンバー 人 メンバー以外の人 活動の レ ポ ー ト は 何枚で も 提出で き ま す グ ル ー プ メ ン バ ー 人 人 枚目 プラコム様式 ぷらざこむ１利用登録申請書 （2015 年度） ボラセングループ番号 ヒアリングの希望日 メンバーが必ずそろう日時（活動が参観できる日）にしてください ※ヒアリングは３０分∼１時間程度を予定しています。 第 １ 希 望 第 ２ 希 望 第 ３ 希 望 日 時 月 日（ ） 時 分 ∼ 時 分 月 日（ ） 時 分 ∼ 時 分 月 日（ ） 時 分 ∼ 時 分 場 所 内 容 日 時 場 所 内 容 日 時 場 所 内 容
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