葉山グリーンヒル入所申込書受付印申込日平成年申込時間午前・午後窓口来訪者施設長殿 (連絡先になります) 葉山グリーンヒルに入所したいので､次のとおり申し込みます｡フ入所希望者の状況リガ氏月日受付日平成時分住所氏名続柄ナ男・女名年月〒電話（生年月日明･大･昭）年月〒現住日日歳同一世帯者所電話（）介護保険の保険者市･区･町介護保険の被保険者番号要介護状態区分 □ 要介護１ □要介護２認定の有効期間平成年月日～平成健康保険(種類) □要介護３年月あり・なし □要介護４ □要介護５日 / 年金･扶助等（種類/年額）円介護保険負担限度額認定証の交付 □なし収入等 □あり食費の負担限度額に関すること所得段階第段階居住費の負担限度額･ﾕﾆｯﾄ個室年金･扶助以外の本人収入額・手段円（年間）・費用負担者障害者手帳 □あり □なし □ 現在利用している □ 施設サービス等 □ □ 円円費用負担割合手帳の種類 □ １割 □ ２割（障害名）介護老人保健施設､介護療養型医療施設､病院等に入所（入院）している養護老人ホーム､軽費老人ホーム､有料老人ホーム等に入所（入居）している自宅で生活している当施設関連の在宅サービスを利用している､又は利用したことがある｡施設名･病院名入所･入院等の期間 □ カテーテル医療的処置 □インシュリン注射年月日～ □ ストマ（人工肛門） □ 経管栄養･胃ろう □疼痛看護病名（現在治療中） □ 服薬病名（既往症） □その他（入院･通院病院把握に努めてください □ 酸素療法期年月～年月～年月～入院･通院病院期）間間年月～年月年月～年月年月～年月家入所を希望する族理由や住居等の ※該当するものを状全て選んでくだ況さい □ □ □ □ □ □ □ □ 車いすを使用しているが､住居の廊下等の構造が適していないため介護が困難 □ 住居の便所､浴室､階段等の形態や構造が適していないため､十分な介護が困難 □ 介護老人保健施設､介護療養型医療施設､病院等から退所（退院）を求められているが､在宅での介護が困難 □ グリーンヒルを退所して長期入院した後､退院することになったが在宅での介護が困難 □ その他（） □ □ □ □ 主な介護者身寄りがないなど介護するものがいない介護するものが､距離が離れている・入院しているなどの状況にあり介護ができない介護するものが､要介護状態･病気療養中･障害を有するなどの状況にあり､十分な介護が困難介護するものが､要支援状態・高齢等の状況にあり､十分な介護が困難介護するものが､複数の介護や育児を行っている状況にあり､十分な介護が困難介護するものが､就労している状況にあり､十分な介護が困難介護するものの身体的・精神的負担が大きい本人家族とも入所を希望しているどちらかのみ入所を希望している認知症等により本人の意思確認が不能本人は独居の世帯である氏名男・女明・大・昭年月日歳同居の区分 □ 同居 □ 別居住所（）希望者との関係 □ 配偶者 □ 子 □ 子の配偶者 □ 兄弟姉妹 □ その他( ) 意見介護をしている上で特に困っていること氏名希望者との続柄その他の家族 ※同居･別居区別なく､申込み希望者の子または兄弟などを記入生年月日備考明･大･昭･平年月日明･大･昭･平年月日明･大･昭･平年月日明･大･昭･平年月日 □ 葉山グリーンヒルにのみ申し込みそ他の特養施設のの他申込状況 □ 他の特養施設も申し込んだ､または予定（氏名）電話（）担当ケアマネージャー事業所名本入所申込書に記載した事項あるいは記載事項にない事項で､特に優先的な入所を考慮する必考要がある場合は､その状況についてご記入ください｡備当施設が保管する入所申込みに関する情報について、県市町村等から状況把握のために提示を求められた際は当施設がそれに応じることに同意します。利用者氏名㊞申込者氏名㊞説明確認私は入所申込みに際し､入所申し込みから入所契約までの手続き及び入所順位の決定方法について､施設から文書にて説明を受けました｡欄平成年月日確認者氏名