╙ਃ⠪ߩⴕὑߦࠃࠆ்∛ዯޤ⸥ޣ 䂓ᷝઃᦠ㘃㩷 㩷 ⊒↢⁁ᴫႎ๔ᦠ䋨䋨䋲ᨎ⋡䋩䊶ᔨᦠ䋨䋳ᨎ⋡䋩䊶⸽ᦠ䋨౮䈚䈪䉅น䋩㩷 㩷 㩷 㩷 㩷 㩷 䋨䋱ᨎ⋡䋩㩷 㩷 ⁁ ᴫ ᣣ ⊒↢႐ᚲ ዯ⼊ኤ ඦ೨ ඦᓟ ㇺ㨯 ↸ ⼾↰ ٨٨٨ ᗲ⍮ ᐭ㨯⋵ Ꮢ㨯 ⼾↰ ⵍ㒾⠪ ٨٨ ٨٨٨٨٨٨ ᳁ ฬ 㩷 ⽶ ் ⠪ ߩ⁁ᘒ ㆇォ⠪ߩ ㆇォ⁁ᘒ ߩ ↪ോਛ ฃ⸻⁁ᴫ 㒾ടߩ ή ᳁ ฬ ᚲ ߩ⁁ᘒ ஜ ⧎ሶ ޥ4710814 㨀㧱㧸㧔 0565 㧕 28 㧙 0153 ⼾↰Ꮢ٨٨Ꮢ٨٨٨↸ ٨٨ ᓤᱠ ⥄ォゞ 㨿㨺㩎㩔㩨㨼 ਸ਼↪ゞ หਸ਼ ߘߩઁ㧔 㧕 ᱜᏱㆇォ㘶㈬ή⸵ߨࠅㅦᐲ㧔 㧕জࠝࡃߘߩઁ㧔 㧕 ዞᬺᤨ㑆ਛ ㅌൕㅜ ߘߩઁ㧔 ⑳↪ߩᏫࠅ 㧕 ̪ዞᬺᤨ㑆ਛㅌൕㅜߩ⽶்ߪഭἴ㒾ㆡ↪ߢߔޕஜᐽ㒾↪ߢ߈߹ߖࠎޕ㧔ࡄ࠻ࠕ࡞ࡃࠗ࠻㧕 ∛㒮ฬ ࠻࡛࠲⸥ᔨ∛㒮 㒮ߩή ்∛ฬ 㛽᛬ ᴦ≹ㄟߺ 㧔 㧠 ᣣ㑆㧕 ή ٨٨ ᐕ ٨ 㗃 ੱり்ኂ㒾㧔⋧ᚻߩᴦ≮⾌ߢߪߥߊ⥄ޔಽ⥄りߩᴦ≮⾌ࠍᛄߞߡߊࠇࠆ㒾㧕 䈗⥄り䈪ੱり㓚ኂ㒾䈮ട䈘䉏䈩䈇䉏䈳䇮䈲䈇㩷 䉕䂾 ߳ടߒߡ߹ߔ߆㧫 㧔 ߪ ߃ 㧕 䈪࿐䉂䇮䈠䈉䈪䈭䈇ᣇ䋨∛㒮䈪⾌↪䉕⽶ᜂ䈚䇮䈬䈖䈎䉌䉅 ㊄䈏䈭䈇ᣇ䋩䈲䈇䈇䈋䈮䂾䉕䇯㩷 㨀㧱㧸㧔 㧕 㧙 ٨٨ ٨٨㧔ߩ⋧ᚻ㧕 عععع̆عععޥ عع⋵ععᏒ⇟ععع↸عععععع 㨀㧱㧸㧔 㧕 㧙 ฬ⒓ߪ᳁ฬ ⸽ᦠ䉕䈭䈏䉌 ᚲߪᚲ 䈗⸥䈒䈣䈘䈇䇯㩷 ⥄ォゞ 㨿㨺㩎㩔㩨㨼 ਸ਼↪ゞ ࠻࠶ࠢ ߘߩઁ㧔 㧕 ⥄⾩⽿㒾 ٨٨٨٨٨ 㒾ળ␠ ⸽ᦠ⇟ภ ٨٨٨٨٨ 㒾ળ␠ ⸽ᦠ⇟ภ 㧭㧮㧙123456 㩷 䶺 ⋧ ᚻ ൕോవߪ ⋙〈⟵ോ⠪ ஜ ᄥ㇢ ㇱ ቶ ળ␠ౝ✢ 㧔 㧕 ٨٨٨٨ 㧳 ٨٨٨٨ ٨٨٨ ٨٨٨٨ ⽶்⠪ ᳁ ฬ ᚲ ٨٨వ〝✢ ⟑㧔ੱり‛៊㧕 㒾⸽ߩ ⸥ภ⇟ภ ⡯ ႐ 㧢 ᤨ 㧟㧜 ಽߏࠈ ᐔᚑ٨٨ ᐕ ٨٨ ٨٨ᣣ㧔 ٨ ᦐᣣ㧕 છᗧ㒾 ̪ੱり்ኂ㒾 ߪ⸥ਇน ⺧᳞ߩ น ุ 㒝ട㊄ ࠦࡔࡦ࠻ น عععع̆ععع ޥ ᜂᒰ⠪ฬ عع⋵ععᏒ⇟ععع↸عععععع ٨٨٨٨٨ 㨀㧱㧸㧔٨٨٨㧕٨٨٨㧙٨٨٨٨ 57 ᧦57 ᧦ߩ 2116 ᧦117 ᧦ ⥄⾩⽿㒾છᗧ㒾ടኂ⠪ᧄੱ ᡰᛄᱛ ࡑࠬ࠲ ⊓ ㍳ 㧛 ࡑࠬ࠲ ขᶖߒ ุ 㧛 ⺧᳞ᮭߥߒ( ⥄៊100㧑ㆊᄬ )ਇ⢻ ᴦ≹ᣣ ᐕ ᣣ ㆇ ォ ⠪ ⊒ ↢ ାภߪᮡ⼂ ㅦ ႐ ⁁ ᴫ ߦ ߅ ߌ ࠆ ߩ ⋧ ᚻ ߣ ᒰ ⠪ ߣ ߩ ⁁ ᴫ ࠍ ࿑ ␜ ߒ ߡ ਅ ߐ 䎭 ᐲ ᴫ ႎ ๔ ᦠ ↲㧔ߩ⋧ᚻ㧕 ᳁ฬ ٨٨ ٨٨㧔ߩ⋧ᚻ㧕 ਸ㧔 ᒰ ⠪ 㧕 ᳁ฬ ஜ ⧎ሶ㧔ஜട⠪㧕 ᄤ ᥍ᦅ㔎㔐㔵 〝 ⁁ ᴫ ⁁ ⥩ ⵝ ㅢߒ ାภ ㅢ⁁ᴫ ᷙ㔀᥉ㅢ㑄ᢔ ߒߡࠆ ߒߡߥ ⦟ ᖡ ࠆ ߥ ᱠ㧔ਔ 㧕 ㆇォหਸ਼ ᱠⴕߘߩઁ ᥧ ᤤ㑆ᄛ㑆ߌᣇᄕᣇ ⋥✢ࠞࡉ ᐔမဈ Ⓧ㔐〝ಓ⚿〝 㚢ゞᱛ ߐࠇߡࠆ ߐࠇߡߥ ↲ゞਔ 㧠㧜 km/h(㒢ㅦᐲ km/h) ࠆ ߥ 㧔2 ᨎ⋡㧕 ⊒ ↢ ߘߩઁߩᮡ⼂ ਸゞਔ 㧠㧜 km/h(㒢ㅦᐲ km/h) ⁁ ᴫ ࠊ߆ࠆ▸࿐ߢ ߏ⸥㗿߹ߔ ⇛ ାภߪ㤛⦡ ↲ ゞ ਸ ゞ ㅴⴕᣇะ χᱠⴕ⠪ାภߪὐṌਛ ା ภ ٤٤٤ ৻ᤨᱛ ੱ 㑆 ⥄ ォ ゞ 㨿㨺㩎㩔㩨㨼 ࿑㧔〝ࠍ㨙ߢ⸥ߒߡਅߐޕ㧕 ޜ 㧔ߥߦࠍߒߡࠆߣ߈ߦߤߩࠃ߁ߦߤ߁ߒߡ㧕 ᦠ ାภὐṌᤨޔᮮᢿࠍ㐿ᆎߒߚਸ㧔⧎ሶ㧕߇⿒ޔାภߦᄌࠊߞߚᤨὐߢޔᏀ᛬ߒߡ ⸥ ߡ࿑ ߈ߚ↲㧔⋧ᚻ㧕ߣⴣ⓭ޕ ਅߩ ᒰ⠪㧔↲㧕߇ᧂᚑᐕ⠪ߩ႐วߪޔ ߐ⺑ ߏਔⷫߩฬ೨ශࠍ߅㗿ߚߒ 䎭ࠍ ߹ߔޕ ⚕ㅢ⸽ᦠߦ⿷ߒߡ⸥ߩㅢࠅߏႎ๔ߒ߹ߔ≮⸻ޔ߅ߥޕႎ㈽⚦ᦠߩ↪ߦኻߒ৻છߚߒ߹ߔޕ ᐔᚑ ٨٨ᐕ ٨٨ ٨٨ᣣ ႎ๔⠪ ↲ߣߩ㑐ଥ㧔 㧕 ஜ ஜ ⧎ሶ ਸߣߩ㑐ଥ㧔 㧕᳁ฬ ශ ▼この念書は相手の署名は必要ありません。ご自身でご記入ください。 (３枚目) 念 書（兼 同意書） 災害発生年月日 平成 ●● 年 ●● 月 ●● 日 災 害 発 生 場 所 ■■県■■■市■■■町■■■番地■■■前 被 災 者 氏 名 健保 花子 相 手 方 氏 名 相手の氏名 1． 上記災害に関して、健康保険法による保険給付を請求するに当たり以下の事項を遵守 することを誓約します。 （１） 相手方と示談を行おうとする場合は、必ず前もって貴職に連絡します。 （２） 相手方に白紙委任状を渡しません。 （３） 相手方から金品を受け取った際は、受領の年月日・内容・金額（評価額）等を もれなく、かつ遅滞なく貴職に連絡します。 ２． 上記災害に関して、私が保険給付を受けた場合には、私の有する損害賠償請求権及び 保険会社等（相手方もしくは私が損害賠償請求できる者が加入する自動車保険・ 自賠責保険会社（共済）等をいう。以下同じ ）に対する被害者請求権を保険給付 の価額の限度で取得し、損害賠償金を受領することについては承知しました。 ３． 上記災害に関して、私の個人情報及びこの念書（兼同意書）の取り扱いにつき、以下の 事項に同意します。 （１） 貴職が、私の保険の請求、決定及び給付（その見込みを含む）の状況等について 私が保険金請求権を有する人身傷害保険等取扱い保険会社（共済）に対して 提供すること。 貴職が、私の保険の給付及び上記３の業務に関して必要な事項（保険会社等から （２） 受けた金品の有無及びその金額・内訳（その見込みを含む）等）について保険 会社を含む加害者側から提供を受けること。 （３） 貴職が、私の保険給付及び上記３の業務に関して必要な事項（診療報酬明細書 （レセプト）等の保険給付額の算出基礎となる資料）について、保険会社を含む加 害者側に対して提供すること。 （４） この念書（兼同意書）をもって（２）に掲げる事項に対する保険会社を含む加害者 側への同意を含むこと。 （５） この念書（兼同意書）を保険会社を含む加害者側へ提示すること。 トヨタ自動車健康保険組合理事長殿 平成 ●● 年 ●● 月 ●● 日 被災者氏名が被保険者と 同じ場合は1箇所の記入で 可 被保険者氏名 被災者氏名 健保 太郎 ㊞ 健保 健保 花子 ㊞ 健保 ↑被災者が未成年の場合は両親の どちらかの署名・捺印をお願いします
© Copyright 2024 ExpyDoc
