・教育職員免許状授与願（第１号様式）【記入例】 第１号様式（第３条－第５条関係） 経由教育事務所名 私立幼稚園、高等学校の場 合は、学校名を記入する ○○教育事務所 経由機関 番 号 ※ 記入しない 教育職員免許状授与願 福島県教育委員会 様 添付書類の日付より前にならない 本人が作成する他の書類の日付と 同一日とする ○ ○ ○ ○ 氏 名 現住所 平成○ 年 ○ 月 ○ 日 印 福島県○○市○○町○○ 次の教育職員免許状の授与を受けたいので、別紙関係書類を添えて出願します。 なお、私は、教育職員免許法第５条第１項第４号から第７号までの規定に該当しないことを誓約しま す。 １ ２ ３ 免許状の種類 教科名 教育職員免許状保有の有無 中学校教諭一種免許状 社会 有・無 戸籍上の文字により 楷書で記入すること ４ 履歴事項 （ふりがな） ○ ○ ○ ○ 氏 名 ○ ○ ○ ○ 生年月日 免許状を申請する時点で、他に教員 免許状を所有していない場合は、 「無」とする。 この場合、発行する免許状には、有 効期限が付されることとなる 昭和○ 年 ○ 月 ○ 日生 性 別 男・女 福島県○○市○○町○○ 本 籍 地 在 学 期 間 学部科名 修業年数 卒業･終了の別 年 ○ 日 ○ 日から ○○市立○○小学校 ６ 卒業 年 ○ 月 ○ 日まで 年 ○ 月 ○ 日から ○○市立○○中学校 ３ 卒業 年 ○ 月 ○ 日まで 年 ○ 月 ○ 日から 福島県立○○高等学校 普通科 ３ 卒業 年 ○ 月 ○ 日まで 年 ○ 月 ○ 日から ○○大学 法学部 ４ 卒業 年 ○ 月 ○ 日まで 年 ○ 月 ○ 日から 職 ○○商工会連合会 年 ○ 月 ○ 日まで 職歴の欄は、職歴がある場合、直 年 月 日から 近のものだけを記入する 歴 年 月 日まで 学歴の欄は、小学校から最終学歴まで記入する。 なお、科目等履修生で大学等に在学した経歴があ る場合でも、その経歴は記入不要 注 教育職員免許法第５条第１項（抄） ⑷ 禁固以上の刑に処せられた者 ⑸ 第10条第１項第２号又は第３号に該当することにより免許状がその効力 を失い、当該失効の日から３年を経過しない者 作成 福島県収入証紙 ⑹ 第11条第１項から第３項までの規定により免許状取上げの処分を受け、 ① 免許状の種類教科ごとに、すべての書類を作成する 授与手数料3,300円 当該処分の日から３年を経過しない者 ② 免許状の種類が同じで２教科以上申請する場合 ⑺ 日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下に成立した政 （例：「中学校一種、数学・理科」等の場合） 府を、暴力で破壊することを主張する政党その他の団体を結成し、又はこ ・ 授与願は教科ごとに作成する れに加入した者 ・ 添付書類は１部でよい 学 歴 昭和○ 昭和○ 昭和○ 昭和○ 昭和○ 昭和○ 昭和○ 平成○ 平成○ 平成○ 学 校 名 ・特別支援学校の免許状への新教育領域の追加の定めの申出書（第１号の２様式） 【記入例】 第１号の２様式（第５条の２関係） 経由教育事務所名 私立幼稚園、高等学校の場 合は、学校名を記入する ○○教育事務所 経由機関 番 号 ※ 記入しない 特別支援学校の免許状への新教育領域の追加の定めの申出書 添付書類の日付より前にならない 本人が作成する他の書類の日付と同一日とする 福島県教育委員会 様 追加の元になる特別支援学校教諭普通 免許状（領域名を含む）を記入する なお、法改正前の免許状（養護学校、 聾学校及び盲学校教諭）を持っている 場合は、その免許状の名称を記入する ○ ○ ○ ○ 氏 名 現住所 平成○ 年 ○ 月 ○ 日 印 福島県○○市○○町○○ 次の教育職員免許状への新教育領域の追加の定めを受けたいので、別紙関係書類を添えて申し出ます。 なお、私は、教育職員免許法第５条第１項第４号から第７号までの規定に該当しないことを誓約しま す。 １ 免許状の種類 特別支援学校教諭一種免許状（知的、肢体、病弱領域） ２ 追加する新教育領域名 聴覚障害者に関する教育の領域 ３ 履歴事項 （ふりがな） ○ ○ ○ ○ 氏 名 ○ ○ ○ ○ 在 学 期 間 職 歴 昭和○ 年 ○ 月 ○ 日生 性 別 男・女 福島県○○市○○町○○ 本 籍 地 学 歴 生年月日 追加したい新教育領 域を記入する 昭和○ 昭和○ 昭和○ 昭和○ 昭和○ 昭和○ 昭和○ 平成○ 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 学 校 名 日から ○○市立○○小学校 日まで 日から ○○市立○○中学校 日まで 日から 福島県立○○高等学校 日まで 日から ○○大学 日まで 日から 日まで 日から 日まで 学部科名 修業年数 卒業･終了の別 ６ 卒業 ３ 卒業 普通科 ３ 卒業 法学部 ４ 卒業 注 教育職員免許法第５条第１項（抄） ⑷ 禁固以上の刑に処せられた者 ⑸ 第10条第１項第２号又は第３号に該当することにより免許状がその効力 を失い、当該失効の日から３年を経過しない者 ⑹ 第11条第１項から第３項までの規定により免許状取上げの処分を受け、 当該処分の日から３年を経過しない者 ⑺ 日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下に成立した政 府を、暴力で破壊することを主張する政党その他の団体を結成し、又はこ れに加入した者 福島県収入証紙 授与手数料3,300円 ・履歴書（第２号様式）表【記入例】 第２号様式（表）（第６条－第10条、第12条－第14条、第19条関係） 履 歴 書 ふ り が 氏 な ○ ○ ○ ○ 性 名 ○ ○ ○ ○ 生年月日 本 籍 地 福島県○○市○○町○○ 現 住 所 福島県○○市○○町○○ 新旧 の別 免 許 状 旧 令 に よ る も の 免 許 法 等 に よ る も の 種 類 年 月 日 年 月 日 教 科 男 ・ 女 昭和○ 年 ○ 月 ○ 日生 ○ 歳 番 号 授 与 権 者 所有する免許状（保助看法による看護 師免許等も含む）はすべて記入する 年 月 日 所有している教員免許状の内容は、 こちらに記入する 年 月 日 昭和○ 年 ○ 月 ○ 日 中一種 社 会 昭和○ 年 ○ 月 ○ 日 高一種 社 会 昭和○ 年 ○ 月 ○ 日 小 助 昭和○ 年 ○ 月 ○ 日 小一種 昭○中普 第○○号 ○○県教育委員会 昭○高一普 第○○号 ○○県教育委員会 昭○小臨 第○○号 ○○県教育委員会 昭○小二普 第○○号 ○○県教育委員会 年 月 日 新免許状を記入する 在 学 期 間 学 業 別 昭和○ 昭和○ 昭和○ 昭和○ 昭和○ 昭和○ 昭和○ 昭和○ 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 修業年数 卒業･修了 ･中退の別 ○○市立○○小学校 ６ 卒業 ○○市立○○中学校 ３ 卒業 学 校 名 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 部科名 福島県立○○高等学校 普通科 ３ 卒業 ○○大学 法学部 ４ 卒業 免許状取得のため、科目等履修で大学 等に入学した内容は記入不要 ・履歴書（第２号様式）裏【記入例】 年 月 日 昭和 年 ○ ○年 業 務 1 日 無職 6 月 10 日 福島県○○市立○○中学校講師に補する（病休補充） 年 月 ○年 9月 年 月 日 期間は昭和○年８月31日までとする 福島県教委会 1 日 福島県○○市立○○中学校講師に補する（休職補充） 日 期間は昭和○年11月30日までとする 福島県教委会 ○ 年 12 月 1 日 任用期間を昭和○年２月28日まで更新する ○年 3月 1 日 無職 ○年 4月 1 日 福島県○○市立○○小学校助教諭に補する（欠員補充） 年 月 福島県教委会 ○年 日 期間は昭和○年３月31日までとする 福島県教委会 4月 1 日 福島県○○市立○○小学校教諭に補する 福島県教委会 ○年 4月 1 日 福島県○○市立○○小学校教諭に補する 福島県教委会 ○年 4月 1 日 福島県○○市立○○小学校教諭に補する 福島県教委会 平成 年 ○ 4月 1 日 福島県○○市立○○小学校教諭に補する 福島県教委会 年 年 年 年 賞 罰 4月 任命権者 又は雇用者 事 項 月 日 辞令等による発令事項（勤務箇所、職名）を発令年月日順に記入する。休職休業 月 日 の発令事項も記入する ・ 給与事項を除き、任命・休職・休業等の履歴事項をすべて記入する ・ 月補充採用の場合には、採用事項（産休・欠員補充等）を必ず記入する 日 ・ 欄が不足する場合は、第２号様式（裏）のコピーしたものを利用し、追記す 月 日 る。のり付けし、本人割印する 年 月 日 年 月 日 年 月 日 身 す 昭和 年 上る ○ に事 年 関項 賞罰、身上に関する事項とも記載事項 がある場合には、各欄に記入する 10 月 28 日 婚姻により改姓 月 日 免許状の写し、卒業証明書等の姓と現姓とが異なる 場合等、必ず記入する 上記のとおり相違ありません。 出願年月日と同一日にすること 氏名 平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日 ○ ○ ○ ○ ・実務成績証明書（第３号様式）【記入例】 第３号様式（第３条、第６条－第９条の２、第13条、第14条、第16条関係） 勤務した学校ごとに作成すること 実務成績証明書 現任校名を記入すること 福島県○○市立○○小学校 勤務校 勤務した期間で、その月が30日又は31日を 満たしていない場合は、１か月と見なせな いのでご注意すること 期 間 1 31 1 31 1 31 1 31 1 31 1 31 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで ２ 勤務しなかった期間 (ア) 4 3 4 3 4 3 4 3 4 3 4 3 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 期 間 年 年 年 年 教諭 氏 名 ○ ○ ○ ○ 昭和 ○ 年 ○ 月 ○ 日生 一年度ごと１欄に記入すること １ 勤務期間 昭和 ○ 年 平成 ○ 年 平成 ○ 年 平成 ○ 年 平成 ○ 年 平成 ○ 年 平成 ○ 年 平成 ○ 年 平成 ○ 年 平成 ○ 年 平成 ○ 年 平成 ○ 年 職 名 月 月 月 月 勤 務 校 名 職 名 担任学年・担当教科等 ○○市立○○小学校 教諭 ６学年 同 上 同上 ３学年 同 上 同上 ４学年 同 上 同上 ２学年 同 上 同上 ３学年 同 上 同上 ４学年 休職・休暇等の種別 日から 日まで 日から 日まで 理 由 休職・休暇等なし 該当がない場合もその旨記入すること ３ 勤務成績概評 勤務成績概評には、必ず所属長がコメントをする。他の証明書と矛盾しな い表現で、１の勤務期間について勤務成績について具体的に記入する 上記のとおり証明します。 平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日 本人開封無効 勤務期間(ア)の年月日より以前の証明年月日に ならないように注意する 所属長 福島県○○市立○○小学校長 ○○ ○○ 印 所轄庁 ○○市教育委員会教育長 ○○ ○○ 印 備考 この証明書は、証明者が厳封のうえ提出すること。 〈所轄庁〉 国立の学校・・・・大学の学長 県立の学校・・・・本県の場合は省略 臨時免許状の更新の場合附則３項教員については、 市町村立の学校・・市町村教育委員会教育長 ３年分の実績証明が必要（小学校免許の単位取得が 私立の学校・・・・理事長又は設置者 義務づけられている場合があるので注意） ・教育職員検定による（普通）免許状の授与願（第４号様式）【記入例】 番 号 教育職員検定による 福島県教育委員会 普通 特別 臨時 ※ 免許状の授与願 戸籍上の文字で楷書で記入 すること 様 ○○教育事務所 経由期間 第４号様式（第６条－第10条、第12条、第13条関係） （ふりがな） 氏 名 平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 印 昭和 ○ 年 ○ 月 ○ 日生 該当しないものを抹消する 教育職員検定により、下記の 普 通 特 別 臨 時 本 籍 地 福島県○○市○○町○○ 現 住 所 福島県○○市○○町○○ 免許状の授与を受けたいので、出願します。 出願根拠規定（教育職員免許法 旧法第６条別表第３備考６号による。） 記 １ 出願免許状の種類 ２ 教 科 小学校一種免許状 教科のない場合は記入しない 備 考 １ 種 教 基 礎 番 免 許 授与年月 状 授 与 権 類 小学校教諭二種免許状 科 免許法同法施行法により記入する （例：二級免許状を取得後、15年の勤務年数 が経過したときの一種免許状出願の場合） 平成６年３月31日までに旧法の規定要件を満た したもの「昭和63年改正附則10項」 出願根拠規定が不明な場合は、記入がなくても可 新免許状を記入する（第 ２号様式記入例を参照） 福島県収入証紙 検定手数料1,700円 号 昭○小二普第○○号 日 昭和 ○年 ○月 ○日 者 福島県教育委員会 現在所有する免許状 をそのまま記入する 授 与 根 拠 教育職員免許法第５条別表第１ 出願免許状の基礎となる教員免許状の 内容について記入する 普 通 ２ 特 別 の箇所は、該当しないものを抹消すること。 臨 時 作成 ① 免許状の種類、教科ごとに、すべての書類を作成する ② 免許状の種類が同じで２教科以上申請する場合 （例：「中学校一種、数学、理科」等の場合） ・ 授与願は、教科ごとに作成する ・ 添付書類は、１部でよい 福島県収入証紙 授与手数料3,300円 検定手数料（1,700円）と授与手数料 （普通3,300円、特別3,300円、臨時 1,800円）は別に収入証紙を貼る 授与願毎に収入証紙を貼る ・教育職員検定による（臨時）免許状の授与願（第４号様式）【記入例】 番 号 教育職員検定による ○○教育事務所 経由期間 第４号様式（第６条－第10条、第12条、第13条関係） 普通 特別 臨時 ※ 免許状の授与願 平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日 福島県教育委員会 様 （ふりがな） 氏 名 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 印 昭和 ○ 年 ○ 月 ○ 日生 教育職員検定により、下記の 普 通 特 別 臨 時 本 籍 地 福島県○○市○○町○○ 現 住 所 福島県○○市○○町○○ 免許状の授与を受けたいので、出願します。 出願根拠規定（教育職員免許法 第５条５項による １ 出願免許状の種類 ２ 教 科 備 考 １ 種 類 教 基 礎 番 免 許 授与年月 状 授 与 権 小学校助教諭免許状 記 普通免許状を有するものを採用できない場合の 助教諭免許状の出願 「第５条第５項による」 附則３項採用の教員に全教科を担当させる場合 の助教諭免許状の出願 「附則３項による」 助教諭免許状更新の場合は、現に所有する助教諭 免許状を記入する。新規出願の場合は記入しない 科 普 通 特 別 臨 時 福島県収入証紙 検定手数料1,700円 号 日 者 授 与 根 拠 ２ ） の箇所は、該当しないものを抹消すること。 福島県収入証紙 授与手数料1,800円 ・人物に関する証明書（第５号様式）【記入例】 第５号様式（第６条－第10条、第12条、第13条、第13条の２、第14条関係） 人物に関する証明書 現任校名を記入する 所属 福島県○○市立○○小学校 氏名 ○ ○ ○ ○ 昭和 ○ 年 ○ 月 ○ 日生 観 察 事 項 記 事 評 価 ５ ４ ３ ２ １ 研 究 心 計 画 性 指 導 力 責 任 感 自 主 性 協 調 性 明 朗 性 生 活 態 度 各観察事項における教員としての適格 性について、所属長のコメントを全欄 に記入する 記事の内容と評価は、互いに関連性を 有していること 教職員としての適格性についての意見欄には、所属長の コメントを必ず記入する 適格性についての総合的な所見を具体的に記入する 教育職員としての適格性についての意見 常に子どもに対する教育指導に熱意があり、教育職員として適格であることを認める。 上記のとおり証明します。 学校に勤務する者又は勤務していた者 について学校長の証明とする 証明者 平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日 福島県○○市立○○小学校 ○○ ○○ 備考 この証明書は、証明者が厳封の上提出すること。 本人開封無効 学校に勤務する者については、その人物に関して証明 する権限を有する者（雇用者等）で、かつ相当期間観 察できる状況にあった者の証明とする（在学した大学 等から受ける場合は、学部長の証明とする） 印 ・身体に関する証明書（第６号様式）【記入例】 第６号様式（第６条－第10条、第12条、第13条、第13条の２関係） 身体に関する証明書 出願日前３か月以内に発行さ れたものであること 現住所 福島県○○市○○町○○ 氏 名 ○ ○ ○ ○ 昭和 ○ 年 ○ 月 ○ 日生 １ 身 長 cm ２ 体 重 kg ３ 胸 囲 cm ４ 視 力 ５ 色 覚 ６ 聴 力 ７ 呼 ８ 四 ９ 現在の疾患 10 主な既往症 11 その他の所見 吸 （裸眼） 右 右 左 矯正視力で右0.6、左0.6以上 （矯正） 右 左 左 Ｘ線検査（直接撮影） 器 肢 上記のとおり証明します。 年 月 日 医療機関名 所在地 医師 氏名 印 ・誓約書（第７号様式）【記入例】 第７号様式（第６条－第10条、第12条－第14条関係） 誓 約 書 出願年月日と同一にすること 平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日 福島県教育委員会 様 氏名 ○ ○ ○ ○ 印 私は、次に掲げる者に該当せず、提出する一切の書類は、真実を記載したものであることを誓約します。 １ 禁固以上の刑に処せられた者 ２ 教育職員免許法第10条第１項第２号又は第３号に該当することにより免許状がその効力を失い、当該 失効の日から３年を経過しない者 ３ 教育職員免許法第11条第１項又は第３項の規定により免許状取上げの処分を受け、当該処分の日から ３年を経過しない者 ４ 日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊することを主 張する政党その他の団体を結成し、又はこれに加入した者 ・教育職員検定による（普通）免許状への新教育領域の追加の定めの申出書 （第７号の２様式）【記入例】 番 号 教育職員検定による 普通 臨時 ○○教育事務所 経由期間 第７号の２様式（第９条の２、第13条の２関係） ※ 免許状への新教育領域の追加の定めの申出書 平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日 福島県教育委員会 様 （ふりがな） 氏 名 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 印 昭和 ○ 年 ○ 月 ○ 日生 該当しないものを抹消する 教育職員検定により、下記の 普 通 臨 時 本 籍 地 福島県○○市○○町○○ 現 住 所 福島県○○市○○町○○ 免許状への新教育領域の追加の定めを受けたいので、申し 出ます。 出願根拠規定（教育職員免許法 施行規則第７条第５項 記 追加の元になる特別支援学校教諭普通 免許状（領域名を含む）を記入する なお、法改正前の免許状（養護学校、 ） 聾学校及び盲学校教諭）を持っている 場合は、その免許状の名称を記入する １ 出願免許状の種類 特別支援学校教諭二種免許状（知的、肢体、病弱者領域） ２ 追加する新教育領域 聴覚障害者に関する教育の領域 追加したい新教育領 域を記入する 類 特別支援学校教諭二種免許状 種 教 育 領 基 礎 番 免 許 授与年月 状 授 与 権 福島県収入証紙 検定手数料1,700円 域 知的、肢体、病弱者領域 号 平○特支二普第○○号 日 昭和 ○年 ○月 ○日 基礎免許状の欄は、所 有する特別支援学校普 通免許状の内容につい て記入する 者 福島県教育委員会 福島県収入証紙 授与手数料3,300円 授 与 根 拠 教育職員免許法第６条別表第７ 備考 普通 臨時 の箇所は、該当しないものを抹消すること。 検定手数料（1,700円）と授与手数料 （普通3,300円、臨時1,800円）は別に 収入証紙を貼る 授与願毎に収入証紙を貼る ・臨時免許状授与願副申書（第９号様式）【記入例】 第９号様式（第12条、第13条関係） 臨時免許状授与願副申書 平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日 福島県教育委員会 第３号様式の例によること。県立学校の場合は、所轄庁は「福 島県教育委員会」となるため、この欄への記入は不要 様 出願する助教諭免許状の学校種（中学 校、高等学校の場合はその教科名も） を記入する 次のとおり 小学校 採用予定者氏名 生 年 月 日 所轄庁 ○○市教育委員会教育長 ○○ ○○ 印 助教諭免許状の授与について副申します。 ○ ○ ○ ○ 昭和 ○ 年 採 用 予 定 校 名 ○○市立○○小学校 採用予定年月日 平成 ○ 年 性 別 ○月 ○ 日生 ○月 ○日 （ 男 ・ 女 ○ 歳） 次の内容で記入すること ・ 採用の種類（産休代替、病休代替、休職者代替等） ・ 普通免許状所有者を採用できない理由 ・ 上記の者を採用する理由 普通免許状を有する者 を採用することができ ない具体的理由 例１ 産休補充教員を採用したいが短期間であるため普通免許状を有する 者を採用できない。上記の者は補充教員として適任であると考えられ るので、助教諭免許状を授与し採用したい。 例２ 附則３項によって小学校に勤務する教員であるが全教科を担当させ るため。 教 諭 採用予定校の 教員構成状況 26 人 助教諭 人 講 師 人 上記のものは含まないこと ・教育職員免許状書換願（第11号様式）【記入例】 経由期間 第11号様式（第15条関係） 免許状が旧姓のままの場合、本人 の希望により書換手続きができる。 戸籍抄本、免許状原本を添えて本 様式により申請する なお、紛失等により免許状の原本 を添付できない場合は、併せて再 福島県教育委員会 様 交付の手続きを行う （「再交付」手続きの項 参考） ○○教育事務所 教育職員免許状書換願 平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ （ふりがな） 氏 名 昭和 ○ 年 ○ 月 ○ 日生 本籍地 福島県 現住所 福島県○○市○○町○○ 平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日付けで戸籍事項に異動がありましたので、下記の教育職員免許状の書換 えを別紙関係書類を添えて出願します。 紛失等により免許状番号等が不明 の場合は、分かる部分を記入（種 １ 理 由 婚姻によるため 類、教科等）するとともに、用紙 余白に以下の事項を記入する ・ 卒業した「大学名、学部名」 ２ 異動前の本籍地及び氏名 本籍地 福島県○○市○○町○○ 及び「卒業年月（日）」 ・ 卒業大学以外で単位取得され 氏 名 ○ ○ ○ ○ た場合は、「単位修得機関名」 及び修了等の年月（日） 記 なお、他の都道府県教育委員会で 交付された免許状については、本 種 類 中学校教諭一種免許状 県では手続きできない。交付を受 けた各都道府県教育委員会へ問い 教 科 国 語 免 合わせること 許 番 号 第 号 平○中一普 ○○ 状 福島県収入証紙 授与年月日 平成 ○ 年 ○月 ○日 書換手数料1,０00円 授 与 権 者 ※添付書類 福島県教育委員会 １ 戸籍抄本 ２ 免許状 勤務学校 ○○市立○○中学校 連絡先 ○○○‐○○○‐○○○○（職場） 余白に連絡先電話番号を記入する（携帯可） 再交付願は、免許状ごとに作成する 添付書類「理由書」「その他の書 類」等は、１部でよい ・教育職員免許状再交付願（第12号様式）【記入例】 ○○教育事務所 経由期間 第12号様式（第15条関係） 再交付免許状は、現に登録して ある内容で作成する。改姓等の 後、書換の手続きを行っていな い場合は、旧姓（旧本籍地）で 福島県教育委員会 様 の交付となる。氏名、本籍地は 旧姓（旧本籍地）がわかるよう 括弧書き等で記入する なお、再交付の際に免許状記載 事項の変更も希望する場合は、 併せて書換の手続きを行う （「書換」手続きの項 参考） 教育職員免許状再交付願 平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日 （ふりがな） 氏 名 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○（旧姓 ○○） 昭和 ○ 年 ○ 月 ○ 日生 本籍地 福島県 （旧本籍地 ○○県） 現住所 福島県○○市○○町○○ 下記の教育職員免許状を紛失 （破損） したので、再交付されるようお願いします。 記 種 類 教 科 免 許 番 号 状 授与年月日 授 与 権 者 該当しない方を抹消する 中学校教諭一種免許状 国 語 平○中一普 平成 ○ 年 第 ○○ ○月 号 ○日 福島県教育委員会 再交付の理由に関する証明（紛失等の場合に限る。） 例 ・○年○月 紛失したことを証明する。 ・本人の申し立てに相違ない。 教員として学校等で就業している場合は、所属 長（学校長）等により本欄の記載をする 紛失の場合は紛失理由書、焼失の場合は消防 署長の証明書を添付する 証明者 紛失等により免許状番号等が不明 の場合は、分かる部分を記入（種 類、教科等）するとともに、用紙 余白に以下の事項を記入する ・ 卒業した「大学名、学部名」 及び「卒業年月（日）」 ・ 卒業大学以外で単位取得され た場合は、「単位修得機関名」 及び修了等の年月（日） なお、他の都道府県教育委員会で 交付された免許状については、本 県では手続きできない。交付を受 けた各都道府県教育委員会へ問い 合わせること 平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日 福島県収入証紙 再交付手数料1,200円 ○○市立○○小学校長 ○○ ○○ 備考 証明者は、所属長又は相当官公署とする。 印 勤務学校 ○○市立○○中学校 連絡先 ○○○‐○○○‐○○○○（職場） 余白に連絡先電話番号を記入する（携帯可） 再交付願は、免許状ごとに作成する 添付書類「理由書」「その他の書 類」等は、１部でよい ・教育職員免許状紛失理由書（第13号様式）【記入例】 第13号様式（第15条関係） 教育職員免許状紛失理由書 平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日 福島県教育委員会 様 氏名 ○ ○ ○ ○ 印 私は、下記の理由により教育職員免許状を紛失しました。再交付を受けた上は、保管に留意し、再度 紛失をしないことと、先に紛失した免許状を発見した場合には、直ちに返還することを約します。 記 紛 紛 失 年 失 月 場 日 所 紛 失 理 由 （詳細に記入） 紛 失 免 許 状 平成 ○ 年 ○月 ○日 自 宅 次の内容について具体的に記入する １ 紛失判明の時期と状況 ２ 捜索期間と状況 ３ 現在の状況等 種 類 教 科 番 号 授 与 年 月 日 中学校教諭 一種免許状 高等学校教諭 一種免許状 国 語 平○中一 第 ○○ 号 平成○ ・ ○ ・ ○ 国 語 平○高一 第 ○○ 号 平成○ ・ ○ ・ ○ 第 号 ・ ・ 第 号 ・ ・ ・免許状の写の例 昭 和 ○ ○ 小 一 普 第 ○ ○ ○ 号 普 通 免 許 状 を 授 与 す 昭 福 島 県 教 育 委 員 二 十 定 め る と こ ろ に よ り 小 学 校 教 諭 右 の 者 に 教 育 職 員 免 許 法 第 五 条 表 小 昭 和 ○ ○ 年 ○ 月 ○ 日 生 福 島 学 校 教 諭 一 級 普 通 免 許 状 本 籍 地 福 島 県 陽 子 ※ 注意 １．免許状等の表裏を原本と同じ大きさにコピーして作製する （両面コピーしても良い） ２．免許状の原本と照合確認上、学校長の証明を受ける ３．他都道府県より授与された教員免許状の場合は、当該授与権者の 発行した「免許状授与証明書」も併せて添付する 昭和○○年３月25日 一般教育 ３６ 単位 教科専門 ６５ 単位 教職専門 ４３ 合 単位 １２ 計 単位 １５６ 単 原本と相違ないことを証明する 平成○○年 ○月 ○日 ※ 証明者 学校に勤務する者－－－学校長 学校に勤務しない者－－教育事務所長 福島県○○○立△△△学校長 □□□□ ※奥書証明は免許状写の余白部分で良い ・教育職員免許状授与（交付）証明願（第20号様式）【記入例】 第20号様式（第24号関係） 番 号 証明書の受け取りに郵送を希望する場合は、返信用封筒 に宛先を記入し切手を貼付したものを提出すること ※ 教育職員免許状授与（交付）証明願 証明書は、現に登録してある内容で 発行する。改姓等の後、書換の手続 きを行っていない場合は、旧姓（旧 福島県教育委員会 様 本籍地）での証明となる 氏名、本籍地は旧姓（旧本籍地）が わかるように括弧書き等で記入する なお、書換を希望する場合は、別途 手続きを行う （「免許状の書換、再交付」参照） 平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日 （ふりがな） 氏 名 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○（旧姓 ○○） 昭和 ○ 年 ○ 月 ○ 日生 本籍地 福島県 （旧本籍地 ○○県） 現住所 福島県○○市○○町○○ 下記の教育職員免許状の授与（交付）について証明をお願いします。 表の各欄は、所有する免許状記載のとお り記入すること 免許状の種類 教科名 小学校教諭一級免許状 記 番号 通数 授与（交付）年月日 昭○小一普第○○号 1 昭和○ 年 ○ 月 ○ 日 中学校教諭一級免許状 国 語 昭○中一普第○○号 1 昭和○ 年 ○ 月 ○ 日 高等学校教諭二級免許状 国 語 昭○高二普第○○号 1 昭和○ 年 ○ 月 ○ 日 平○養学二普第○○号 1 平成○ 年 ○ 月 ○ 日 養護学校教諭二種免許状 年 月 日 計 4 通 証明を必要とする理由 通信教育受講にあたり、大学より提出を求められているため。 収入証紙 理由は具体的に記入すること 連絡先 ○○○‐○○○‐○○○○（職場） 余白に連絡先電話番号を記入する（携帯可） 「通数」欄…授与証明書を必要とする数を、 各免許状ごとに記載するとともに、合計通 数を記入する 合計通数にかかる手数料について、福島県 収入証紙を購入し、右下「収入証紙」欄に 貼付すること （一通あたり300円）
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