『銀河米』ご注文書 - 銀河ステーション＆ママスパパス

『銀河米』　ご注文書
熊本県玉名郡和水町江田１０－１
社会福祉法人　青いりんごの会
銀河ステーション
ＴＥＬ　０９６８－８６－５５５７
ＦＡＸ　０９６８－８６－５５５８
フ　リ　ガ　ナ
お名前
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様
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ＦＡＸ
※　電話番号は必ずご記入ください。
商品
単価
数量
金額
① 精米（約９㎏）
6,000
円
袋
円
② 精米（約４．５㎏）
3,000
円
袋
円
③ 玄米（１０㎏）
6,000
円
袋
円
④ 玄米（５㎏）
3,000
円
袋
円
ご注文金額合計
円
送
料
円
合
計
円
◎　ご注文をいただいてから、通常１週間以内でお届けいたします。
後日のお受取り希望の場合はご記入下さい。　月　日　頃
◎　商品発送については、別途下記の送料が必要となります。
北海道
北陸・中部
九州
１，６００円
８００円
５００円
東北
関西・四国
沖縄
◎　ご依頼主様とお届け先が
お名前
異なる場合のみ、右にご
ご住所
記入下さい。
１，２００円
７００円
１，０００円
関東・甲信越１，０００円
中国
６００円
電話
◎　商品と一緒に請求書をお届けいたしますので、現金または振込にてお支払い
いただきますよう、お願いいたします。
受付日
月　日

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