年月日内藤記念くすり博物館画像使用申請書住所〒氏名・社名担当者名電話番号 FAX 番号印印一．上記申請者は、以下の通り、画像の使用申請をする。１．画像提供の方法（画像毎に４．の表に記入） A.ポジまたはネガ・写真などの借用／B.希望日に撮影／C.図録・パンフレットなどの印刷物やウェブサイト画像を転載 D.デジタル画像ファイルの受領 E.その他（）２．使用の概要 ○画像を使用する雑誌、新聞、番組等の名称 (講演/教育資料/展示/マルチメディアソフト/ウェブサイトなどで使用する場合は、その使用先が特定できる情報を記入） ○画像使用の目的（発表内容およびテーマの概要と画像が使用される部分の位置付け等） ○出版物の場合の発行日、放送の場合の放送日時、展示や発表の場所・期間・公開日等３．画像の借用期間および撮影希望日時(画像提供の方法において A または B を選択した場合) 年月日～年月日 ○借用期間： ○撮影希望日時：年月日（時間～ ) ４．希望する画像の内容 (画像が特定できるよう記入) 資料番号資料名・展示場所・建物・植物名・図録名（ページ）など画像提供の方法 ※スペース不足の場合は別紙参照として添付５. 提供費用 ○「画像使用に関する規定」に従う。 http://www.eisai.co.jp/museum/information/regulation.html 二．申請者は、画像使用にあたって、以下の事項を承諾するものとする。 ①画像は申請した目的以外には一切使用しない。 ②画像の提供方法において B を選択した場合、撮影の際には、博物館の指示に従う。撮影中に、博物館の展示・保存物等を破損などした場合、その損害を賠償する。なお、写真撮影の場合は、撮影後、ネガフィルム、ポジフィルムまたはデジタルファイルを博物館に提供するものとし、博物館が許可したフィルム又はファイルのみを使用する。 ③博物館外観及び展示風景の画像を使用する場合、「内藤記念くすり博物館」と明示する。また、資料の画像については博物館の所蔵物であることを明示する。 ④番組等の放送により画像を使用する場合、あらかじめ放送日・時間などを連絡し（申請した内容から変更がない場合を含む）、その番組を録画または録音したビデオテープまたはカセットテープを博物館に提供する。 ⑤出版物についての掲載は申請時に見本誌(逐次刊行物の場合)を、また掲載後は掲載出版物を博物館に一部以上を提供する(マルチメディアソフトの場合も同様)。 ⑥薬用植物については、由来が不確かなものである場合があるが、申請者はこれを承知で使用するものであり、博物館は一切の責任を負わない。 ⑦画像の使用は申請者の責任で行い、博物館は、その利用について一切の責任を負わない。 ⑦その他、「画像使用に関する規定」に従う。以上内藤記念くすり博物館画像使用承諾書（※申請者名月年の使用を承諾する。）が申請する日付「内藤記念くすり博物館画像使用申請書」に従い、当該申請内容にて画像年月日内藤記念くすり博物館館長印