様式 2 平成年月日アレルギー特別対応食依頼書セミナーハウス所長様【団体名】利用者の中に下記における食物アレルギーのため提供される食事に特別な配慮が必要なため、食物アレルギー状況申告書（様式 1）と併せて提出いたします。印 ○ 団体代表者名利用期間平成年（月日（）～年月日）【対象者】所属（例） A クラス氏名中村花子性別年齢女 13 アレルギー食品名特記事項微量混入にも反卵、そば（加熱・加工食品も不可）応する【注意事項】 1. 事前にお渡しする献立詳細表をご確認いただき、アレルギー特別対応食が必要な方のみに対応いたします。 2. アレルギーの食材については、生・加熱・加工食品及び調味料などに含まれる場合など詳細をご記入ください。その他、配慮・管理事項が必要な際は特記事項にご記入ください。 3. アレルギー対応食についての基本は除去食としますが、その際に栄養不足などで食事量が著しく減少した場合などは代替食で対応いたします。 4. アレルギー対応食は、調理工程及び調理器具を全て分けて調理するため、別途、調理応援者を派遣いたします。その際に、発生する調理応援者派遣費用はご負担いただきます。 5. ご利用日の 10 日前まで（年末年始・ゴールデンウィーク・その他夏休みなど、長期の休暇の場合を除きます）にアレルギー特別対応食依頼書（様式 2）をご提出ください。 6. 可能な限りアレルギー対応を致しますが、重篤度によっては対応できない場合もございます。ご容赦ください。 7. アレルギーについての情報を照会させていただく場合がございます。ご了承ください。 ◎ご不明な点がございましたら、下記までご連絡ください。中村学園大学総務課（TEL）092-851-2531 （FAX）092-882-7762