1103 ドクターズ・ラン＆ウォーク FAX 03-5842

1103 ドクターズ・ラン＆ウォーク
FAX
03-5842-6460
エントリーシート（参加申し込みファックス用紙）
事前の申し込みにできるかぎりご協力ください（当日の飛び入りでの参加も歓迎します）
。
●お名前 *
●病院やクリニック名
●職種を教えてください *
●電話番号 *
*印は必須項目
●メールアドレス
●参加形態を選んでください（T シャツのみ希望の ●エントリー費用の納付方法について *
方もここをチェックしてください） *
□ラン・ウォークに参加
エント
リー費用（参加費用）は T シャツ代を含み 2000 円
です。T シャツが不要な方は 1000 円となります。当
□スタッフとして参加（宣伝担当、ラン＆ウォーク日不参加で T シャツのみご希望の方につきましては
企画へのカンパ込みで 2000 円となります。下記の
担当など）
□参加できないが T シャツのみ希望
いずれかを選んでください
□当日受付で納付する（推奨）
●T シャツの受け取り方法について下記のいずれか
□振り込み
をえらんでください *
□スタッフなのでエントリー費用は不要
サイズの関係などで T シャ
ツ不要の方は不要欄を選んでください。T シャツの
□その他:
み希望の方は郵送を選んでください
□郵送を希望
●リレー・トークについて * 希望される方は以下
□当日受け取りを希望（推奨）
にチェックをお願いします（複数選択可能です）
□T シャツは不要
□新宿駅東口でのリレートーク希望
□渋谷駅ハチ公口でのリレートーク希望
●T シャツのサイズと枚数について下記のいずれか
□新宿駅西口でのリレートーク希望
をえらんで下さい（サイズは M か L のみです） *
□リレートークは希望しない
複数枚希望の場合は、その他欄にご記入ください。
M⃝枚、L⃝枚などと記載してください
●懇親会について *
□M1 枚
□参加する
□L1 枚
□参加しない
□T シャツは不要
□その他:
□その他:
●懇親会の参加費用について
●T シャツの事前郵送を希望される方は郵便番号、は 2000 円です
ご住所をご記入下さい（事前郵送を希望の方のみ）
懇親会の参加費用
*
□当日受付で納付する（推奨）
□振り込み
□スタッフなので費用負担ななし
□参加予定なし
□その他:

Download Report