Beppu一番行き 平成 年 月 日 注 文 書 FAX番号（24時間受付）：03-3561-6714 この度はご利用いただきまして誠にありがとうございます。 お手数をお掛けしますが、下記の欄に漏れなくご記入の上、ファックスにてお送りください。 折り返し注文確認書を返信させていただきます。 ① 注文商品と代金（消費税込） 商品名 商品番号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 道楽家のどら焼き（6個以上） 別府くべり（12こ） ざぼん漬け（青切り/10枚入） ざぼん漬け（カンロ/280g） ざぼん漬け（舟切り/280g） カボスパイ（12枚） カボスパイ（24枚） かぼす餅（15こ） かぼす餅（24こ） 価格（税込） ご注文数 250円/1個 1,860円 900円 900円 900円 1,020円 1,920円 1,350円 2,040円 個 箱 袋 袋 袋 箱 箱 箱 箱 小 計 = = = = = = = = = 商品代金の合計（ア） 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 ◎どら焼をご注文のお客様は下記にもご記入ください。 （どら焼のご注文は6個より承ります。恐れ入りますがご了承の程宜しくお願い申し上げます） 1：ご希望の荷姿を下記にご記入ください。箱は6個セット、12個セットがご利用いただけます。 6個セット ｾｯﾄ 12個セット ｾｯﾄ バラ 個 簡易個包装 個 2：どら焼の餡のご希望がございましたらご記入ください。 餡はあずきつぶあん、かぼす、生チョコ、 さつまいも、チーズ、期間限定品よりお好きな組み合わせでお選びいただけます （特にご指定がない場合は6種類を均等にしてお造りします）。 3：ご希望の焼印の文言をご記入ください。 ◎のしをご希望のお客様はご記入ください。 内のし ・ 外のし （どちらかに○をお付けください）／表書きをご希望の場合は文言をご記入ください。 ②送料 1 1回のご注文につき1カ所無料 2 2カ所以上、1カ所につき500円 3 離島など（別途お見積） 1 カ所 500円 カ所 別途お見積 カ所 = 無 料 円 = 送料の合計（イ） 円 商品代金の合計（ア）+送料の合計（イ） 円 ③ お支払いについて / ご発注から3日程度内にご入金ください。お支払い方法は下記からお選び いただけます。ご希望のお支払い方法の番号に○をお付けください。 1 みずほ銀行 京橋支店 店番号：024 口座番号：普通 2470257 名義：グリーンメディア株式会社 Beppu一番事業部 2 ゆうちょ銀行 口座番号：00140-0-694433 名義：グリーンメディア株式会社 Beppu一番事業部 3 - 代金引換（注：下記の代引き手数料がかかります） 商品代金の合計が10,000円までの場合は、税込324円です。 商品代金の合計が30,000円までの場合は、税込432円です。 商品代金の合計が100,000円までの場合は、税込648円です。 ※金融機関へのお手続きにかかる手数料はご負担いただけますようお願い申し上げます。 ※ゆうちょ銀行の振替用紙は所定のものをご利用ください（小社ではご用意しておりません）。 ④ お客様情報（依頼主様） お名前 ご住所 お電話番号 FAX番号 ⑤ お届け先情報（④と同様であればご記入不要です） お名前 ご住所 お電話番号 ※お届け先が複数の場合は下記にお届け先のお名前、ご住所、お電話番号をご記入ください。 ⑥ 商品お届けご希望日時指定 1：ご希望なし 2：ご希望あり [お届け日] 月 日 （ ） [時間帯（いずれかに○をお付けください）] 指定なし / 午前中 / 12 14時 / 14 16時 / 16 18時 / 18 20時 / 20 21時 ⑦ その他ご要望等ございましたらご記入ください。 ご記入ありがとうございました。 注文確認書を返信させていただきますので、今しばらくお待ちください。 Beppu一番：温泉天国べっぷ発！ 運営：グリーンメディア株式会社 〒104-0031東京都中央区京橋3-5-3 竹河岸ビル4F TEL.03-3561-6700 FAX.03-3561-6714 お菓子製造工場：三協製菓 〒874-0828 大分県別府市山の手町10-23 TEL.0977-25-1515 FAX.0977-25-1518 2015.1
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