在日本韓国YMCA 韓国語プログラム 入会・継続申込書 申 込日 登録番号 ■「申込区分」 「クラス」に○をつけてください。※必須 申込 区分 ※継続の場合「プログラム受講者証」の番号 レギュラークラス 新規 継続 韓国語ゼミ 夜月曜 １ ２ ３ ４ ５ 夜火曜 １ ２ ３ ４ ５ 夜木曜 １ ２ ３ ４ ５ 昼木曜 １ ２ ３ ４ ５ 昼金曜 １ ２ ３ ４ ５ 土曜 １ ２ ３ ４ ５ 住所 （ 〒 - 韓国語コブギ 会話 優しい 韓国語 コブ ギ 作文 ■「名前」 と 「連絡先」をご記入ください。継続の方で変更が無い場合は「変更無し」にチェック 名前（ふりがな） 年 月 日 ） してください。※必須 生年月日 年 月 日 □ 変更無し □ 変更無し □ 変更無し □ 変更無し □ 変更無し □ 変更無し - FAX番号 - 電話番号（携帯） - 電話番号（固定） メール（PC） メール（携帯） 学校名 ＠ ＠ 学生は必須 ■ご希望の「支払方法」 と 「支払回数」 を選択してチェック 支払方法 □ 現金 □ 銀行振込 ■割引区分を選択してチェック 割引区分 してください。※必須 支払回数 □ 一括 □ ３回分納 してください。※該当する方のみ □ 複数受講 □ 学生 □ 家族（ ） □ 紹介（ ） ※「学生」は学生証のコピーを添付してください。 「家族」はご家族のお名前を、 「紹介」は相手のお名前をご記入ください。 ■新規の方のみチェック してください。当プログラムをどのようにして知りましたか？ ※複数選択可 □ インターネット □ 雑誌 □ 知り合いに聞いて □ YMCAに来館して □ その他（ ） 当プログラムへのお申込ありがとうございます。 お支払金額をご記入になったご連絡先にお知らせいたします。 円 円 予定日 入金日 □ 現金 □ 銀振 / / □ 現金 □ 銀振 / 予定日 入金日 / / □ 現金 □ 銀振 受講者証発行 / ＤＢ入力 / 台帳入力 新規登録番号 / / / 円 分３ 入金日 □ 現金 □ 銀振 申込書受付 各種処理 【備考】 円 入金日 予定日 円 分２ 合計 / / 予定日 円 分１ 円 円 一括 円 入金予定と入金日 ＹＭＣＡ処理欄 プログラム参加費 入会登録手数料 /
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