一般社団法人日本バルブ工業会第 5 回バルブフォト五七五コンテスト応募用紙本用紙に必要事項を記入し、写真といっしょにお送りください。 ※インターネットからのご応募で「施設等管理者同意書」をご提出の場合は、※印の欄はご記入不要です。１．応募作品 (本用紙１枚につき１作品。複数作品をご応募いただく場合は本用紙をコピーしてください) 川柳作品名写真裏面にもご記入下さい ※ 写真撮影場所例) 山梨県○○郡○○町の○○ビール工場内 (撮影場所はできるだけ詳細に) ２．応募者お名前(フリガナ) フォトネームを使用する場合も本欄は必ずご記入ください。写真裏面にもご記入下さいフォトネームフォトネームの使用を希望する場合はここにご記入ください。写真裏面にもご記入下さい〒ご自宅ご住所 TEL: 会社員（管材関係） ※ ご職業 (○を付けてください) ※ E メールアドレス FAX: その他会社員（その他）学生 ( 主婦無職 )←例：自営業、公務員、教員等応募受領時、ご記入いただいたアドレスにご連絡差し上げます。 ※ ご勤務先会社名又は学校名本コンテストの開催をどのようにして知りましたか？（該当項目の番号に○）アンケート１主催者ホームページを見て２勤務先に主催者からの案内が届いて３家族・友人・知人から聞いて５インターネットでコンテスト情報を探して（サイト名「４雑誌でコンテスト情報を見つけて」）工場の中にあるバルブや、建物内にあるバルブなどの写真を撮影する場合は、必ず施設管理者からの許可を得てください。また、施設等管理者から下記の同意書に署名・捺印を得たうえ、ご応募ください。施設等管理者同意書上記２の者による当施設内における写真撮影を許可いたしました。また、上記２の応募作品入賞時には、一般社団法人日本バルブ工業会のホームページ、または、刊行物等での写真公開を許可いたします。平成会社年月日名：部署・役職：氏名：印 ○ 電話番号：ご記入ありがとうございました ■ご応募・お問合わせ先〒105-0011 東京都港区芝公園 3-5-8 機械振興会館 510 一般社団法人日本バルブ工業会バルブフォト五七五コンテスト係 (TEL: 03-3434-1811 E-mail: [email protected])