警備員発注依頼書 宛 平成 年 月 日 御社名 ご請求書送付住所 〒 電話番号 FAX番号 ※御社ゴム印をご捺印いただければ結構です 現場正式名称 警備先住所 工事内容 警備先道路が国道又は県道の場合、路線番号（路線名）を記入ください。 ⇒ 国道・県道 号線 検定合格警備員配置路 長野県公安委員会から平成28年1月より資格者配置路線の改定が示され、以前の10路線から23路線へ変更になり ました。資格者配置路線での警備業務は、その路線を走行する車両（自転車も含む）に対し、誘導行為（徐行・幅寄 線について せも含む）を行う際、1現場に1名以上の資格者（警備員Ａ）を配置しなさいとなっています。もし、指定国道・県道で一 般の警備員（警備員Ｂ）だけでしたら業務を行えない事になります。※配置路線については、別紙配置路線表を参照 ください。 ご依頼日時 平成 年 月 日 ～ 平成 年 勤務時間 ： ～ ご依頼人数 ： 通行止め 日 1日 名 交通誘導警備２級資格所有者 片側交互通行 警備内容 月 1週間以上の期間、又は工程等、日によってご依頼人員数が変動がある場合別紙、日別警備員発注書にご記入お 願いいたします。 指定資格条件 弊社教育訓練修了者 工事車両誘導 その他（JR東日本列車見張り員） 歩行者誘導 必要 無線の要否 パーキング 不要 集合場所 ご担当者様 携帯TEL 見積書 必要書類 （必要な物に○してください） 総額 施工体制台帳 下請負人に 関する事項 単価 警備業認定書の写し 作業員名簿 総額見積を必要な場合は、見込まれる総人工数をご記入下さい。 A 人工 賠償責任保険 の写し （警備保険） B 人工 こちらの契約書は警備業法上、弊社で必要な書類になります。ご協力お願い致します。御社様で役所等提出の必 要があれば提出用契約日・工期をご記入下さい。また、役所提出用の見積書も必要であれば記入して下さい。 警備委託契約書 契 約 日 工 期 見積書作成日 その他あれば 御社締日 毎月 日締 御入金日 ご請求書必着日 毎月 日必着 御入金方法 指定ご請求書 有 お手数ですが現場地図を一緒に送って下さい。 お振込 ご集金 無 経理ご担当者様 その他 ～ ご連絡先 佐久本社 ℡ 0267-66-7176 ℡ 0263-26-2268 fax 0267-68-8005 fax 0263-26-2280 担当 佐々木 fax 0261-21-2267 fax 0267-68-6631 担当 菅野 fax 0265-71-7322 ※依頼先へチェックを入れてください。 担当 鈴木 松本支社 大町営業所 ℡ 0261-21-2266 上田営業所 ℡ 0268-25-6626 伊那事務所 ℡ 0265-71-7321 担当 児玉 担当 飯島 日別警備員発注依頼書 宛 平成 年 月 日 御社名 現場名 日付 曜 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 人員数 日付 曜 人員数 日付 曜 人員数 注意事項・その他がありましたらご記入ください 交通誘導検定合格者配置路線表 路線名 新規については平成28年1月1日より 範囲 路線名 区 間 1 一般国道18 号 長野県の全域 軽井沢町ー御代田町 - 小諸市 - 東御市 - 上田市 - 千曲市 - 長野市 - 小布施町 - 長野市 - 飯綱町 - 信濃町 現行 2 一般国道19 号 長野県の全域 南木曽町 - 大桑村 - 上松町 - 木祖村 - 塩尻市 - 松本市 - 安曇野市 - 生坂村 - 大町市 - 長野市 現行 3 一般国道20 号 長野県の全域 諏訪郡富士見町 - 茅野市 - 諏訪市 - 諏訪郡下諏訪町 - 岡谷市 - 塩尻市 現行 4 一般国道117 号 長野県の全域 長野市 - 上高井郡小布施町 - 長野市 - 中野市 - 飯山市 - 下高井郡野沢温泉村 - 下水内郡栄村 現行 5 一般国道141 号 長野県の全域 南佐久郡南牧村 - 南佐久郡小海町 - 南佐久郡佐久穂町 - 佐久市 - 小諸市 - 東御市 - 上田市 現行 6 一般国道142 号 長野県の全域 軽井沢町 - 御代田町 - 小諸市 - 佐久市 - 立科町 - 小県郡長和町 - 諏訪郡下諏訪町 現行 7 一般国道147 号 長野県の全域 大町市 - 北安曇郡松川村 - 安曇野市 - 松本市 現行 8 一般国道153 号 長野県の全域 根羽村-平谷村-阿智村-飯田市-高森町-松川町-飯島町-駒ヶ根市-伊那市-箕輪町- 辰野町-塩尻市 現行 9 一般国道148号 長野県の全域 大町市 - 北安曇郡白馬村 - 北安曇郡小谷村 現行 10 一般国道143号 長野県の全域 松本市 - 安曇野市 - 松本市 - 東筑摩郡筑北村 - 小県郡青木村 - 上田市 現行 11 一般国道144号 長野県の全域 上田市中央東交差点：国18号交点～上田市真田町菅平口交差点～群馬県嬬恋 現行 12 一般国道254号 長野県の全域 佐久市 - 立科町 - 長和町 - 上田市-松本市（平瀬口交差点 ： 国道19号､国道147号交点） 現行 13 一般国道152 号 上田市、長和町及び茅野市の全域 上田市 - 小県郡長和町 - 茅野市 （ 伊那市 - 下伊那郡大鹿村 - 飯田市） H27/12 まで指定路線 以降削除 現行 14 県道77号線 県道長野上田線 長野県の全域 長野市青木島交差点：国道117号交点～上田市中央1丁目：国道141号交点 現行 15 県道9号線 県道佐久軽井沢線 長野県の全域 佐久市岩村田 相生町交差点：県道44号・県道138号交点～北佐久郡軽井沢町：国道18号交点 新規 16 県道16号線 県道岡谷茅野線 長野県の全域 岡谷市新屋敷：県道14号・県道254号交点～茅野市宮川 中河原交差点：国道20号交点 新規 17 県道21号線 県道飯田停車場線 長野県の全域 飯田市上飯田：JR飯田線飯田駅～飯田市中央通り4丁目交差点 ： 国道151号交点 新規 18 県道29号線 県道中野豊野線 長野県の全域 中野市新井交差点：国道292号交点～長野市豊野町蟹沢立ヶ花橋西交差点：国道117号交点 新規 19 県道32号線 県道長野停車場線 長野県の全域 長野市南長野石堂東沖：JR信越本線長野駅～南長野新田町 新田町交差点：国道19号交点 新規 20 県道58号線 県道長野須坂インター線 長野県の全域 長野市鶴賀峰村、七瀬南部交差点：長野県道34号交点～須坂市仁礼湯河原、仁礼町交差点：国道406号交点 新規 21 県道65号線 県道上田丸子線 長野県の全域 上田市常盤城4丁目交差点：国道18号交点～上田市荻窪交差点：国道254号交点 新規 22 県道79号線 県道小諸上田線 長野県の全域 小諸市乙：（国道141号交点～上田市中央：国道141号交点 小諸IC北信号～栗林西信号区間は浅間サンライン 新規 23 県道80号線 県道小諸軽井沢線 長野県の全域 小諸市：国道18号交点～北佐久郡軽井沢町：国道18号交点 浅間サンライン 新規 24 県道88号線 県道伊那箕輪線 長野県の全域 伊那市：国道361号交点～上伊那郡箕輪町：国道153号交点 春日街道 新規
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